tag:blogger.com,1999:blog-84010406091246088232024-03-14T02:46:23.373-07:00Guncel AnesteziAnestezi ile ilgili guncel sorunlari ve makaleleri tartisma platformuanesteziguncesihttp://www.blogger.com/profile/03265428302673365863noreply@blogger.comBlogger59125tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-22783348333281442802010-07-01T06:14:00.000-07:002010-07-01T06:23:39.652-07:00Kontrollü Hipotansiyon-1İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak <a href="http://pubget.com/paper/17488147?title=Controlled+hypotension%3A+a+guide+to+drug+choice.">Degoute ve ark.</a> tarafından yayınlanan derleme...<br /><br /><span style="color: #ff0000;">Tanım:</span> Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917'de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.<br /><br />Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.<br /><br />KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:<br /> <li>sistolik kan basıncındaki (SKB) 80-90mm Hg'ye kadar düşüş ya da</li><br /> <li>hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-65 mm Hg'ye kadar düşmesi ya da</li><br /> <li>hipertansiyonu olan hastalarda OAB'ın en fazla %30 kadar düşmesi olarak tanımlamaktadır.</li><br /><span style="color: #ff0000;">Fizyolojik Mekanizmalar:</span> Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH'un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.<br /><br />Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.<br /><br />Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH'nun sonucu, vasküler rezistans R'ye bağlıdır.<br /><br />Kanayan miktar D'yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı <span style="color: #0000ff;">[Bkz. Resim 1]</span>.<br /><br />Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB'ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:<br /> <li>kullanılan teknik (kullanılan ajanların yani kalp ve vasküler yatak üzerinde etkisi),</li><br /> <li>bu ajanların etkisini antagonize eden regülasyon mekanizmaları,</li><br /> <li>bunların sebep oldukları karmaşık karşı regülatuar mekanizmalardır.</li><br /><span style="color: #ff0000;">Kullanım Amaçları: </span>KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.<br /><br />Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB'nın 90 mm Hg'dan 50-65 mm Hg'ya düşmesi, ya da SKB'nın 125 mm Hg'dan 70-90 mm Hg'ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.<br /><br />Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966'da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg'ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50'ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.<br /><br /><span style="color: #993366;"><strong>Limitler ve Komplikasyonlar:</strong></span> Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH'da (OAB<50 mm Hg) kalmış büyük bir hasta serisinin birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.<br /><br />KH'nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.<br /><br />Morbidite eski çalışmalarda KH'un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961'de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953'te tanımlanmıştır. Morbidite major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH'un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.<br /><br />En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara daha duyarlı hale getirebilir.<br /><span style="color: #ff0000;">Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler:</span> Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH'un yeni tekniklerinden faydalanabilir.<br /><br />Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu) allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür <span style="color: #0000ff;">[Bkz. Tablo 1]</span>. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir <span style="color: #0000ff;">[Bkz. Tablo 2]</span>.<br /><br />Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.<br /><br />Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24'lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.<br /><br />Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.<br /><br />Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH'a birer alternatiftir. Desmopressin'in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein'in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin'in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin'in perioperatif eritrosit gereksinimini %50'ye kadar azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50'sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.<br /><br />Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.<br /><br /><span style="color: #0000ff;"><strong>Resim 1.</strong></span> İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü<br /><br />[caption id="attachment_727" align="alignnone" width="300" caption="resim1"]<a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/12/controlledhypotensionresim1.jpg"><img class="size-medium wp-image-727" title="controlledhypotensionresim1" src="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/12/controlledhypotensionresim1-300x187.jpg" alt="resim1" width="300" height="187" /></a>[/caption]<br /><br /><div class="mceTemp"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span style="color: #0000ff;">Tablo 1.</span><span> Allojenik Transfüzyon Komplikasyonları</span></strong></p><br /><br /><table class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"><br /><tbody><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Risk<span> </span></span></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Ünite Başına Olasılık</span></strong><span><span> </span><strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Enfeksiyon<span> </span></span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>HIV<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/67 6000<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Diğer</span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Benign</span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Ateş olmadan titreme<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/100<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Ürtiker<span> </span><strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1-3/100<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Ciddi</span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>ABO uyuşmazlığı<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/25 000<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Anaflaktik Şok<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/20 000<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>ARDS<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/100<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Graft Hastalığı</span><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/100</span><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Purpura<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/100<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="253" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Aşırı yüklenme<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="255" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>1/100<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /></tbody></table><br /></div><br /><div class="mceTemp"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span style="color: #0000ff;">Tablo2.</span><span> Cerrahide Kan Transfüzyonlarına Alternatifler ve Eşlik Eden Komplikasyonlar</span></strong></p><br /><br /><table class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0"><br /><tbody><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Tür</span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Komplikasyon</span></strong><strong></strong></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Otolog transfüzyon<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Enfeksiyon, aşırı yükleme, hata<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Akut normovolemik hemodilüsyon<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Kalp yetmezliği<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>İntraoperatif kan kurtarımı<span> </span><strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Enfeksiyon, DİK, ARDS, gaz embolisi<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><strong><span>Farmalojik ajanlar</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal"><span>Desmopressin<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"> </p><br /><p class="MsoNormal"><span>Trombotik potansiyel<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Traneksamik asit<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Trombotik potansiyel<strong></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /><tr><br /><td width="262" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Aprotinin<strong></strong></span></p><br /></td><br /><td width="283" valign="top"><br /><p class="MsoNormal"><span>Allerji, tromboz<strong><span> </span></strong></span></p><br /></td><br /></tr><br /></tbody></table><br /></div><br /><div class="mceTemp">Fadel Hawas</div>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-90702493138155979342009-12-16T06:08:00.000-08:002009-12-16T06:12:42.601-08:00Atriyal Fibrilasyon<span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;"> <p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Atriyal Fibrilasyon (AF), birleşmiş atriyal kontraksiyonların tamamen yok olması halinde ortaya çıkan supraventriküler bir aritmidir.Atriyal fibrilasyon, kardiyak aritmiler arasında en sık rastlanandır ve primer klinik problem olarak ya da diğer akut tıbbi durumların (pnömoni, MI, sepsis) komplikasyonu olarak ortaya çıkar.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Atriyal Fibrilasyon EKG’sinde atriyum kasılması anlamına gelen P dalgaları görülmez.Eğer atriyoventriküler ileti sağlam ise, AF düzensiz ve hızlı sürekli bir ventriküler cevapla ile ilişkilendirilir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Atriyal Fibrilasyon, atriyal flutter veya atriyal taşikardi gibi diğer aritmilerle de karıştırılabilir.Atriyal flutter EKG’si testere dişi şeklini ortaya çıkaran atriyal aktivasyonun daha düzenli ve organize halidir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span><span style="color:#ff0000;">Atriyal Fibrilasyon için Risk Faktörleri:</span></span></p><ul type="disc"><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">AF için en önemli risk faktörü yaştır.CABG sonrası AF oluşum riski 60 yaş hastalarda %18 iken 80 yaşta bu oran %50’ye çıkar.(Yaş ile atriyumda ortaya çıkan fibrozis ve lipid depolanması gibi değişikliklerin AF’yi tetiklediği<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>düşünülür.)</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Hipertansiyon</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Diabetes Mellitus</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Var olan Kalp Hastalığı öyküsü (Sağ Koroner Arter Stenozu / Sol Ventrikül Hipertrofisi / Romatolojik Kalp Hastalığı Hikayesi ör; MS )</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Stroke / TİA Hikayesi</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Hipotiroidi</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">KoAH</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Erkek cinsiyet</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Hipomagnezemi</span></li><br /><li style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; mso-margin-top-alt: auto; mso-margin-bottom-alt: autocolor:black;" class="MsoNormal" ><span style="font-family:Arial;">Preop Digoksin kullanımı</span></li><br /></ul><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="color:#ff0000;">Atriyal Fibrilasyon Sınıflandırılması</span></span><br /></p><ol><li><div style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">AF oluşum şekli</span></div></li><li><div style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">AF tedavisine cevaba göre yapılabilir;</span></div></li></ol><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Paroksismal AF (nöbetler şeklinde gelen): Genellikle dakikalarca veya saatlerce süren ve sonunda kendi kendine geçen , tekrarlayan vakalar oluşması halidir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Persistant AF (sürekli): <span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Aritminin kendiliğinden düzelmemesi halidir.Sinus ritmine dönmesi için farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>gereklidir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">* Lone AF: Kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan , EKG’sinde (AF dışında ) bir değişiklik olmayan ve PA AC grafisi normal olan hastalar iyi tolere edilen AF ile başvurursa, onları yapısal olarak normal kalp kaynaklı LONE AF olarak isimlendiririz.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="color:#ff0000;">PATOFİZYOLOJİSİ</span></span></p><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#ff0000;"></span> </p><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">AF’yi tetikleyen prematur bir supraventriküler atımdır. Bu atım re-entran bir yol kullanır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Hücresel düzeyde ise bu değişiklikler aksiyon potansiyeli platosunu ve repolarizasyonu kısaltan K ve Ca kanalları ile açıklanır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Cerrahi yapılmayan hastalarda ve postop hastalarda yüksek sempatik sistem aktivitesinin de AF gelişminde etkisi olduğu kabul edilmiştir.(Hatta sempatik sistem blokajı yapan Torakal Epidural Anestezi ‘nin postop AF gelişimini azalttığı düşünülür.)</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="color:#ff0000;">TEDAVİDE<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>MAJOR HEDEFLER</span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>3 ana başlık altında toplayabiliriz.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">1) İlgili semptom ve hemodinamik bozuklukları hafifletmek.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">2) Sistemik tromboemboli riskini azaltmak</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">3) Hastaneye yatışı azaltmak veya önlemek</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="color:#ff0000;">AF’ye YAKLAŞIMDA KABUL GÖREN 3 TEMEL AMAÇ</span></span></p><ol><li><div style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Kalp hızı kontrolü</span></div></li><li><div style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Antikoagülasyon</span></div></li><li><div style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Ancak üstteki iki amaca ulaşıldıktan sonra sinus ritmine döndürme (Elektriksel Kardiyoversiyon/ Farmakolojik Kardiyoversiyon)</span></div></li></ol><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"></p><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>AF tedavisinde ilk değerlendirme çok önemlidir.Öykü ve fizik muayeneyi takiben çekilen 12 derivasyonlu EKG ve PAAC grafisi bizim için yol göstericidir.Aynı zamanda glikoz, elektrolitler ve renal-tiroid fonksiyonları da gözardı edilmemelidir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Bunlara ilaveten;</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*AF’nin süresi</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*AF’nin sınıflandırılması</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Eşlik eden semptomların ciddiyeti; hemodinamik instabilite</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Allta yatan Kardiyak hastalık</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 18pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Akut tetikleyiciler (SEPSİS, Solunum Sistemi Enfeksiyonları/Genel Anestezi/Mİ) de mutlaka sorgulanmalıdır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>EKO da kardiyak yapı ve fonksiyonları incelemek için en faydalı noninvazif araçtır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">AF Tedavisini başvuru zamanına göre sınıflandıracak olursak;</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span><span style="TEXT-DECORATION: underline">0-24 saat içinde başvuran hastalar</span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">İyi tolere edilen ve/veya daha önce kendiliğinden sonlanmış bir atak öyküsü olan AF’li hastalar taburcu edilirler.Bu hastalar 24 saat sonra tekrar EKG kontrolü için çağırılırlar ve atak hala sonlanmamış ise kardiyoversiyon yapılır.(Çünkü Paroksismal AF’li hastaların çoğu kendiliğinden sinüs ritmine dönecektir. Bu 48 saatlik fırsat penceresinden faydalanırız.)</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="TEXT-DECORATION: underline"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>24-48 saat içinde başvuran hastalara yada kötü tolere edilen AF’lere:</span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Hemen kardiyoversiyon yapılmalıdır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Yapısal Kalp Hastalığı var ise; DC kardiyoversiyon</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">*Yapısal Kalp Hastalığı yok ise; Farmakolojik kardiyoversiyon planlanır.Başarısız olursa DC Kardiyoversiyon yapılır</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Eğer Kardiyoversiyon başarılı ise doğrudan taburcu edilebilir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>AF hemodinamik kötüleşmeyi tetikliyor ise (yani altta yatan yapısal kalp hastalığı , Mİ varsa) hasta yatırılarak tedavi edilmelidir.<span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"> </span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="TEXT-DECORATION: underline"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">48 saatin üzerinde yada süresü belirsiz AF tedavisinde</span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Bu grupta kendiliğinden sinus ritmine dönüş olağandışıdır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Hemodinamik olarak stabil hastalar Farmkolojik Hız Kontrolü +Warfarin yada Aspirin tedavisi verilerek EKO sonucu Elektriksel Kardiyoversiyona uygun ise uzun dönem Amiodaron veya Sotalol tedavisine başlanır;<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>değil ise uzun dönem hız kontrolü ve Warfarin veya Aspirin tedavisine başlanır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>AF ciddi semptomları / hemodinamik bozuklukları presipite ediyor ise veya Mİ, Pnömoni gibi eşlik eden tıbbiproblemlerin tedavisi gerekiyor ise hastaneye yatırma endikasyonu olacaktır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Bu gruptaki hemodinamik olarak unstabil hastalara ilk olarak farmakolojik hız kontrolü yapılmalıdır (iv Digoksin ve Amiodaron ile) . Düzelme sağlanamaz ise TEE rehberliğinde Kardiyoversiyon yapılmalıdır.Eğer bu hastalar farmakolojik kardiyoversiyona yanıt verirlerse 4 hafta antikoagülan tedavi ve takip sonrası sistemik tromboemboli riskini azalttıktan sonra elektif DC Kardiyoversiyon planlanır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><strong><span style="mso-bidi-font-weight: normal;font-family:Arial;color:#000000;" ><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>FARMAKOLOJİK KARDİYOVERSİYON</span></strong></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>AF’u iyi tolere eden ve kalp hastalığı bulgusu olmayan hastalarda farmakolojik kardiyoversiyon denenebilir.Eğer başarısız olursa Elektriksel Kardiyoversiyon denenir.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><strong><span style="mso-bidi-font-weight: normal;font-family:Arial;color:#000000;" ><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Farmakolojik Kardiyoversiyon amaçlı kullanılan ANTİARİTMİK AJANLAR</span></strong></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">SINIF I AJANLAR; Flekainid ve Propafenon sinus ritminin hızla sağlanması için en etkili ajanlardır.72 saatten kısa süreli AF’ lerde 0-3 saatlik 2mg/kg IV Flekainid infüzyonu %70-80 akut dönüşü sağlayacaktır.(Bu ajanlar yapısal kalp hastalığı varlığında göreceli kontrendikedirler.Özellikle İKH ve LV fonksiyon bozukluğu)</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">SINIF IA AJANLAR; Dizopiramid/Digoksin/Amiodaron/Sotalol</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Digoksin; ventrikül hızını yavaşlatır<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>fakat Akut AF dönüşümünü artırmaz.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Amiodaron; ile dönüşüm oranı sınıf IC ajanlara göre daha düşüktür fakat yapısal kalp hastalığı ve bozulmuş Sol Ventrikül fonksiyonu olan hastalarda güvenli olarak kullanılabilir.Ventrikül hızını düşürür , AF rekürrensine eğilimi azaltır.O halde Amiodaron kötü tolere edilen , hemodinamik olarak unstabil AF’li hastalarda DC K ardiyoversiyona ek faydalı bir ajandır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">SINIF3 ANTİARİTMİKLER; İbutilide / Dofetilide ; akut Kardiyoversiyonda sınıf IC ajanlardan daha düşük etkilidirler ve ciddi proaritmi sıklığı daha yüksektir.Fakat yapısal kalp hastalıklı hastalarda sınıf IC ‘ye göre daha güvenlidirler.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><strong><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>ANTİTROMBOTİK TEDAVİ</strong></span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes"><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span>2 amaçla yapılır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">1)Acil yada planlanan KV ile ilişkili spesifik tromboemboli riskini azaltmak için</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">2)Hasta uzun süre AF’de kalacak ise AF ile oluşabilecek uzun dönem sistemik embolizasyon riskine karşı proflaksi amaçlı yapılır.</span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">Erken Kardiyoversiyon düşünülen hastalara TEE rehberliğinde<span style="mso-spacerun: yes"> <span style="mso-spacerun: yes"></span></span>Heparin başlanmalı ardından 4hafta Warfarin verilmelidir. Kesin DC Kardiyoversiyon kararı verilen hastalarda 3-4 hafta öncesinden Warfarin tedavisi başlanmalıdır.(hedef INR:2,0-3,0). KV için karar sonraki takiplere ertelenecek ise sistemik embolizasyon riskinden korumak için Warfarin yada Aspirin tedavisi başlanmalıdır. </span></p><br /><p style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"><span style="font-family:Arial;color:#000000;">İpek Küseyrioğlu</span></span></span></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-43044530599279832602009-12-07T01:21:00.000-08:002009-12-16T06:06:52.117-08:00Perioperatif Periferik Sinir Hasarı<span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Perioperatif dönemde gelişen periferik sinir hasarı önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Periferik veya nöroaksiyal blok uygulamasına bağlı mekanik hasar veya nörotoksisite ya da ameliyata bağlı nedenler gibi direkt hasara bağlı olan vakaların dışında da bazı vakalarda sinir hasarı gelişmektedir. Perioperatif periferik sinir hasarı daha önce var olmayıp ameliyattan sonra ortaya çıkmış duysal ve/veya motor defisit olarak tanımlanmaktadır.</span><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Sonuçları yeni yayınlanan tek merkezli retrospektif bir çalışma, 10 yıl içinde yapılmış 380.000’in üzerinde vakaya ait <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672188?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum ">verileri</a> </span><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">üç farklı veri tabanındaki kayıtları değerlendirerek inceleyip konuyu hem yeniden gündeme taşıdı, hem de etyoloji ile ilgili yeni bilgiler de ortaya koydu. Bu büyük çaplı çalışma nedeniyle “Anesthesiology”nin aynı sayısında bir de editör makalesi yayınlandı. Güncel Anestezi’nin bu bölümünde ağırlıklı olarak bu iki yazıya yer vereceğiz. Bu retrospektif çalışmanın sonuçlarını özetlersek, birkaç ilginç noktanın öne çıktığını görüyoruz:</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet perioperatif periferik nöropati gelişimi için önemli risk faktörleri (benzeri bir ilişki böbrek hastalığı ve koroner iskemi için ortaya konamamış)</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Anestezi tekniği olarak epidural ve genel anestezi risk faktörü iken, periferik sinir bloğu, monitörize hasta bakımı ve spinal anestezinin hasar riski değeri düşük olarak saptanmış (bu sonuç daha önce yapılmış ve periferik blokların nöroaksiyal bloklara oranla daha fazla periferik sinir hasarı oluşturduğuna ilişkin çalışmalar ile ters düşmekte !!) </span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla periferik sinir hasarı saptanırlen, ASA I-II ile ASA II-IV grubuna dahil hastalarda benzer oranda vaka saptanmış</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Ameliyatlara göre incelendiğinde nöroşirurji, kalp cerrahisi, genel cerrahi ve ortopedi periferik sinir hasarı ile ilişkili bulunmuşlar</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Periferik sinir hasarı üst ekstremitede alta oranla daha fazla ortaya çıkmış. Daha sık oranda duysal hasar saptanırken bunu sıklık oranına göre duysal+motor ve motor hasar izlemiş.</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">İnsidansı tam bilinmemekle beraber adı geçen çalışmada verilen sıklık %0.03. Hafif vakaların fark edilmemesi, bazı vakaların da ilerleyen günlerde ortaya çıkıp kayıtlara yansımaması gibi değişik nedenler insidansı tam ortaya koymayı zorlaştırmaktadır. Ancak perioperatif sinir hasarının bu değerden daha sık ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. %1.5’e dek insidans bildiren <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7992900?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">çalışmalar</a> da vardır. </span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">En sık karşılaşılan ulnar nöropati olmakla beraber, radyal sinir,<strong> </strong><em><span style="color: black; font-weight: normal;">n</span></em><strong><span style="color: black;">. </span></strong><em><span style="color: black; font-weight: normal;">peroneus communis, brakiyal pleksus hasarı da sık görülmektedir. </span></em></span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Periferik sinir hasarı sadece duysal, tek başına motor veya duysal+motor kayıp ile <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19672185?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum) ">seyredebilmektedir</a>.</span></p><br /><p class="MsoNormal"><em><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; color: black; font-size: 12pt; font-weight: normal;">Periferik sinir hasarının oluşum mekanizması:</span></em></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Direkt travma dışında en olası etyolojik faktörlerin gerilme, bası, iskemi ve metabolik/çevresel bozukluklar olduğu kabul edilmektedir. Bazı vakalarda ise açıklayacak bir faktörün bulunmaması bir takım bilinmeyen faktörlerin de işe karıştığını göstermektedir. </span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Litotomi pozisyonu, turnike kullanımı, ameliyat masasında hastanın kötü pozisyonlanması, kilo, yaş, cinsiyet gibi çeşitli faktörlerin periferik sinir hasarı sıklığını etkilediği bilinmektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Önceden hasar görmüş sinirler (örn. karpal tünelde sıkışma) ameliyathanedeki sekonder, olasılıkla subklinik bir problem sonrasında kalıcı hasar gelişimine daha yatkındırlar. Vakaların çoğunda neden nöropraksidir. %90 oranında tam düzelme olduğu, %10 kadar vakada ise kas güçsüzlüğü veya duysal kaybın kalıcı olduğu bildirilmektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Sinir kompresyonu dış veya iç mekanizmalara bağlı olabilir. Dıştan basılara en tipik örnek dirseğin ameliyat masasında sert zemine dayanması ve ulnar sinirin kemik kanalda bası altında kalmasıdır. Sabit bir süre boyunca süren bu bası sinirde iskemiye ve hasara yol açabilir. Özellikle el pronasyon postüründe ise basıya ek olarak unlar sinirin gerilmesi hasar olasılığını arttırır. Pek çok periferik sinir normal istirahat pozisyonundaki gerilimin %5 ini geçen gerilmelere ancak çok kısa süreli tolerans gösterebilmektedir. Bu nedenle ekstansiyon ve fleksiyonda belli sınırlar aşılmamalı, ekstrem pozisyonların hasar riskini arttıracağı dikkate alınmalıdır.</span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Hasarda etkili bir başka faktör ise “double crush” sendromu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendrom sinir trasesi boyunca olan iki (veya daha fazla) klinik veya subklinik olayı içerir: Sinir üzerindeki kompresif bir lezyon, sinirin aynı veya bir başka noktaya gelecek ikinci bir basıya karşı toleransını azaltır. Tek başına her iki bası hasarı da subklinik olabilmesine rağmen etkileri birlikte aksonal ayrışmaya neden olabilmektedir. Tam bilinmemekle beraber, mekanizmanın besleyici maddelerin aksonal akımında bozulma ve/veya nörofilamentlerin yapısında bozulma olduğu düşünülmektedir. </span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Sinir hasarı ile ilgili bir takım ilginç bulgular elde edilmiştir: Üst ekstremitede sinir kökü patolojisi olduğunda mediyan sinirin basısına gerek olmadan karpal tünel sendromu semptomları ortaya çıkabilmekte ve bu vakalarda karpal tünel dekompresyonundan sonra sonuçlar kötü olmaktadır. Bunun dışında örneğin unlar sinirin radiyal veya mediyan sinire oranla hasara daha yatkın olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur. Ulnar nöropati 2 günden fazla hastanede kalan medikal hastalarda da cerrahi hastalardaki kadar sık görülmektedir. Ayrıca bazı hastalıkların ve/veya eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların periferik sinirlere fizyolojik/toksik etkileri nedeniyle sinirleri hasara yatkın hale getirmesi de söz konusudur. Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet mikrovasküler değişikliklere neden olarak periferik nöropati oluşturabilir ve sinirleri nöropati gelişimine yatkın hale getirebilir. </span></p><br /><p class="MsoNormal"><span style="line-height: 115%; font-family: Arial; font-size: 12pt;">Sonuç olarak periferik sinir hasarı multifaktöryel etyolojili bir komplikasyon; üstelik bu faktörlerin hepsi tümüyle ortaya konabilmiş değil. Vakaların bir bölümünde semptomların geç ortaya çıkabileceğini de unutmamak gerek. Etik ve legal yönleri düşünüldüğünde aydınlatılmış onam alırken bu konuya eğilmenin gerekli olduğunu da dikkate almak sanırım yerinde olacaktır.</span></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-11456489061150062252009-12-07T01:18:00.000-08:002009-12-07T01:21:13.225-08:00Geriatri ve Anestezi-2<p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><img class="alignnone size-full wp-image-664" title="doz2" src="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/08/doz2.jpg" alt="" width="500" height="287" /></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">Bu yazıda geriatrik vakalarda kullanılan anestezik dozlarına değinilmektedir.</p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"> </p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><strong><span style=" ;font-family:Arial;color:#ff0000;">İnhalasyon anestezikleri:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">İnhalasyon anesteziği ihtiyacı çoğu zaman ağrıya karşı oluşan hareketi tanımlayan MAK (minimum alveolar konsantrasyon) ile tarif edilir. Ancak şuursuzluk gibi diğer son noktalarda anestezinin oluşumu için gereklidir. MAKuyanık şuursuzluk (yani hastanın verilen emirleri yerine getirmemesi) için gerekli inhalasyon anestezik miktarının belirlemek için kullanılır; modern anestetikler için 0.33 MAK civarındadır. Hem MAK, hem de MAKuyanık yaşla azalır ve azalma miktarları birbirine benzer. 40 yaşın üzerindeki her yıl, MAK miktarında %0.6’lık bir azalma meydana gelir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Bu azalmanın sebepleri pek açık olmamakla birlikte genel olarak yaşın – ister değişmiş sinaptik fonksiyon (presinaptik), ister değişmiş nöronal fonksiyon (postsinaptik) olsun- santral sinir sistemini etkilemesi ile açıklanabilir. Örneğin dopaminerjik ve kolinerjik nörotransmitter sistemler yaşlanma sırasında değişime uğrar; serbest radikal oluşumu yaşa bağımlıdır. Bunun dışında yaşla birlikte serebral atrofi, vasküler değişiklikler ve plaklar da meydana gelir. Ayrıca, inhalasyon anesteziği verilmesini takiben meydana gelen hareketsizlik spinal kord üzerinden yönetildiğinden, MAK’da meydana gelen değişimin bir parçasının da spinal korddan kaynaklandığı düşünülebilir. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Yaşlı hastalar ayrıca tiopental, propofol ve midazolam gibi intravenöz anestezik ve sedatif ilaçlara karşı daha fazla hassasiyet gösterirler. Bu artmış hassasiyet değişmiş farmakokinetik ve/ veya farmakodinamik sonucu gerçekleşir. Örneğin yaşlı hastalar etomidata karşı daha hassastır; ancak bu ilacın dağılım hacminin azalmasına bağlı plazma konsantrasyonunda oluşan artışa bağlıdır. Yaşla etomidata karşı beyin hassasiyeti değişmemiştir; eşit plazma konsantrasyonlarında yaşlı ve genç hastalarda benzer EEG değişimleri gözlenir. Benzer durum tiopental için de geçerlidir. Ancak propofol hassasiyeti hem farmakokinetik hem de farmakodinamik nedenlere bağlı olarak artmıştır;<span style="mso-spacerun: yes;"> <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span>bu durum yaşlı hastalarda klirens azalması ve propofole beyin hassasiyetinin artmasından kaynaklanır. Hem etomidat hem de propofol gama-aminobütirik asit tip A reseptörü üzerinde etki göstermesine rağmen, yaşlı hastalarda propofole hassasiyet artarken etomidata karşı değişmemesi ilginçtir. Bu nedenle yaşlılarda indüksiyon ilaçlarının bolus dozlarının yavaş olarak enjekte edilmesi (>30 saniye içinde), böylece hipotansiyon gibi yan etkilerin engellenmesi önerilir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><strong><span style=" mso-bidi-font-weight: normal;font-family:Arial;color:#ff0000;">Kardiovasküler İlaçlar:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Beta blokerler yaşlı hastalarda gerek iskemik kalp hastalığı, gerekse kronik kalp yetmezliği için giderek daha sık kullanılmaktadırlar. Dahası, perioperatif beta blokaj kardiyak olmayan cerrahiye verilen orta-, yüksek riskli hastalarda sıklıkla önerilmektedir. Yaşlılarda, genel olarak beta blokerlerin yarı ömrü uzamış, klirens azalmıştır. Ancak metoprolol bu konuda bir istisnadır, bahsedilen parametrelerde bir değişiklik meydana getirmez. Daha önce bahsedildiği gibi, yaşlı hastalar adrenerjik reseptörlerdeki “down-regulasyon” nedeniyle bazı beta blokerlere daha fazla duyarlılık gösterebilirler. Esmolol çok kısa bir yarı ömre sahip olduğundan bu değişimlerden klinik olarak etkilenmez. Dahası, bu ilaçlar çoğu zaman etkiye göre (kalp hızı) titre edildiğinden, doz hatası en aza indirilmiş olur.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Pek çok sınıf I antiaritmik ajan (örneğin lidokain) için, azalmış klirens ve uzamış yarı ömür nedeniyle daha düşük intravenöz doza ihtiyaç duyulur (ancak lokal anestezi için verilen lidokain dozunun azaltılmasına gerek yoktur). Benzer şekilde hepatik eliminasyona uğrayan bazı kalsiyum kanal blokerlerinin<span style="mso-spacerun: yes;"> <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span>(diltiazem, nifedipin, verapamil) etki süreleri uzadığından, dozlarda azaltmaya gidilmesi önerilir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Digoksin primer olarak böbrek yoluyla atılır, bu nedenle yaşlılarda yarı ömrü uzamıştır. Bu durum azalmış dağılım hacmi ile beraber geriatrik hastalarda doz azaltılmasını gerekli kılar. Diğer inotropik ve vazoaktif ilaçlar (ör: dopamin, dobutamin) pek çok sistemde eliminasyona (hepatik, renal, plazma ve diğer dokular) uğrayabilirler, ancak bu sistemlerin fonksiyonlarında meydana gelen azalma, ilaçların etkiye göre titre edilmeleri nedeniyle çoğu zaman sorun yaratmaz. </span><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;"><span style="mso-spacerun: yes;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="mso-spacerun: yes;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><strong><span style=" mso-bidi-font-weight: normal;font-family:Arial;color:#ff0000;">Opioidler:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Fentanil yağda çözünürlüğünün yüksek olması nedeniyle çabuk etki gösteren, bu nedenle de perioperatif dönemde sık tercih edilen bir ajandır. Fentanil yüksek oranda karaciğerden ekstrakte edilir, buna bağlı olarak da klirensi karaciğer kan akımına bağlıdır. Ancak farmakokinetik çalışmalar tam olarak yaşın fentanil plazma konsantrasyonlarını etkilediğini gösterememiştir. Farmakokinetik konusundaki bilinmezliklere rağmen, artan yaşla fentanil dozlama ihtiyacın azaldığı gösterilmiştir. Scott ve Stanski 20 ila 89 yaşı kıyaslandığında doz ihtiyacının neredeyse %50 azaldığını bulmuşlardır. Bu hastalarda farmakokinetik değişikliklerde pek farklılığa rastlanmaması, ana sorunun farmakodinamik özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Benzer şekilde sufentanil ve alfentanil de yaşla beraber duyarlılıkta %50 artışla kendini göstermektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken geriatrik hastalarda klinisyenler dozları yaklaşık %50 azaltmalıdırlar. Son olarak fentanil ve benzodiazepinlere artmış hassasiyet, özellikle bu iki ilaç birlikte kullanıldığında oluşan sinerji ile spontan soluyan hastalarda ağır hipoventilasyona neden olabilir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Remifentanil doku ve kan esterazları tarafından yıkılması nedeniyle dakikalar içinde etkisi sonlanan bir opioiddir. Bu esterazlar da yaşla azalır; ancak 20 ila 80 yaşı arasında remifentanil klirensi yaklaşık %30 azalmasına rağmen etkide klinik olarak çok önemli uzama gözlenmez. Karaciğer ve böbrek, remifentanil klirensini pek etkilemez. Yaşlı nüfusta dağılım hacminin yaklaşık %20<span style="mso-spacerun: yes;"> <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span>azalması nedeniyle, remifentanil verilmesini takiben daha yüksek tepe konsantrasyonları gözlenebilir. Bu nedenle yaşlı hastalarda ağır hipotansiyon ve bradikardiden kaçınmak için özellikle bolus injeksiyon yapılmamalıdır. Yaşlı hastalar ayrıca remifentanilin hipnotik etkilerine çok daha hassastır. EEG depresyonu oluşturmak için gerekli remifentanil plazma konsantrasyonu yaklaşık %50 azalmıştır.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Morfinin dağılım hacmi de, plazma klirensi de yaşlı hastalarda yaklaşık %50 azalmıştır. Dahası azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle aktif metabolitleri olan morfin-3 ve morfin-6 glükuronid eliminasyonu azalmıştır. Bahsedilen farmakokinetik değişimlere bağlı olarak yaşlılarda morfin duyarlılığı artmıştır. Klinisyenler özellikle ilk verdikleri morfin yükleme dozunu azaltmalıdırlar. Bunun dışında, yaşlılarda HKA (hasta kontrollü analjezi) yöntemi ile analjezi yapılıyorsa morfin için kullanılan bazal ve bolus dozları da azaltılmalıdır.<span style="mso-spacerun: yes;"> <span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;"> </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><strong><span style=" mso-bidi-font-weight: normal;font-family:Arial;color:#ff0000;">Kas gevşeticiler:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Genel olarak yaşlılarda kas gevşeticilerin etki başlama süreleri uzamıştır. Bunun da temel nedeni yaşlanmaya bağlı olarak kardiyak debinin ve kas kan akımının azalmasıdır. Yaşlı hastalarda vücut suyu azaldığından ve pek çok kas gevşeticinin de iyonizasyon derecesi yüksek ve suda çözünürlüğü daha fazla olduğundan, kas gevşeticilerin verilen doza karşı gözlenen etkisi daha yüksektir. Hepatik veya renal atılım ile elimine olan kas gevşeticilerin (örn. vekuronyum, rokuronyum) yaşlılarda etki süreleri uzarken, diğer yollarla elimine olan ajanlarda (örn. atrakuryum, sis-atrakuryum) aynı uzama gözlenmez. Derlenme indeksleri (%75 bloktan %25 bloğa kadar geçen süre) hepatik ve renal atılım gerektiren kas gevşeticiler için yaşlılarda %200’e kadar uzamıştır. Örneğin vekuronyum için genç hastalarda derlenme süresi 15 dakika iken, bu süre yaşlılarda 50 dakikayı, rokuronyum için 13 iken 22 dakikayı, pankuronyum için ise 40 iken 60 dakikayı bulabilir. Son olarak kas gevşeticilerdeki bu değişikliklerden farmakodinamik değil, farmakokinetik farklılıklar sorumludur.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"> </p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Pankuronyum protipik steroid-kökenli kas gevşeticidir ve eliminasyonu %70 oranında renal atılımla gerçekleşir. Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve renal kan akımının azalmasına bağlı olarak pankuronyumun etki süresi uzar. Vekuronyum yapı olarak pankuronyuma benzer ve minimal metabolik yıkılma sonucu safra ve idrar yoluyla atılır. Hepatik kan akımı ve kapasitesinde yaşa bağlı değişikliklerle, azalmış renal fonksiyon vekuronyum klirensini %30 ila 50 azaltır. Rokuronyum farmakolojisi de yaşlılarda, temel atılım yollarının safra ve idrar olması sebebiyle vekuronyuma benzer. Bu nedenle yaşlılarda rokuronyum etki süresi uzamıştır. Ancak vekuronyumdan farklı olarak rokuronyumda aktif metabolitler üretilmez. Özetle steroid-kökenli kas gevşeticiler, genç hastalara kıyasla yaşlılarda daha uzun etki süresine sahiptir. Bu bilgi, azalmış dağılım hacmi de göz önüne alınarak düşünüldüğünde yaşlılarda idame doz miktar ve sıklığının azaltılması gerektiğini gösterir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Benzilizokinolinyum grubu olan ilaçlar (atrakuryum, sis-atrakuryum, mivakuryum) ise farklı eliminasyon yolları gösterirler. Mivakuryum plazma psödokolinesterazlarınca parçalanır. Atrakuryum ve sis-atrakuryum için ise ön planda olan Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi söz konusudur. Sis-atrakuryumun büyük kısmı bu yolla parçalanırken (yaklaşık %80’i), atrakuryum klirensinin bir kısmı hepatik metabolizmalara dayanır. Yaşlanma ile atrakuryum ve mivakuryumun etki süreleri uzarken, sis-atrakuryumun etki süresinde pek değişiklik gözlenmez. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style=" ;font-family:Arial;color:#000000;">Depolarizan kas geveşetici olan süksinilkolinin ise hızla psödokolinesterazlar tarafından parçalanması nedeniyle etki süresinde yaşla pek değişiklik gözlenmezken, etkinin başlama süresi yaşlılıkla beraber kalp debisinin azalması sonucu uzayabilir.</span></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-16974601567915641052009-07-07T20:58:00.000-07:002009-07-07T21:00:58.554-07:00Geriatri ve Anestezi-1<p class="MsoNormal"><span>Modern tıptaki gelişmelerle hem<span> </span>toplumda, hem de ameliyathanede karşılaştığımız<span> </span>yaşlı nüfus<span> </span>(ki epidemiyologlar tarafından yaşlı genelde 65 yaşın üzerinde tanımlanmaktadır) artmaktadır. Yandaş hastalıkların yokluğunda dahi bu hastalar genç nüfusa kıyasla perioperatif fizyolojik değişikliklere ve farmakolojik girişimlere farklı yanıtlar vermektedir. Bu ayki <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19352149?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Anesthesiology derlemesinde </a> daha çok yaşlılardaki değişmiş farmakolojik cevaplar üzerinde durulmuş, biz de konuyu 2 yazı ile sizlere özetleyelim istedik.... Pek çok örnekte yaşlı hastalar ilaçlara daha duyarlıdır; bu derlemede geçen “duyarlı” sözcüğü de farmakokinetik veya farmakodinamik nedenle belirli bir ilaç dozuna karşı gelişen abartılı cevap anlamında kullanılmaktadır.</span></p> <p class="MsoNormal"><strong><span><span style="color: #3366ff;">Yaşlanma Sırasında Normal Fizyolojik Fonksiyon:</span><span> </span></span></strong></p> <p class="MsoNormal"><span>İnsanlar yaşlandıkça genel olarak organ fonksiyonunda bir azalma meydana gelir, ancak bu azalmalar hem organ sistemleri arasında hem de kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Dahası, bu hastaların kardiyovasküler ve pulmoner sistemleri fonksiyon kaybettiği için anestezi ve cerrahi esnasındaki fizyolojik cevapları etkilenebilir. Nispeten sağlıklı yaşlı hastalar bu azalmış fonksiyonları strese girmedikçe göstermeyebilirler. Yani, normal aktivitelerde yeterli fonksiyon gösterseler de major cerrahi ve anestezi gibi orta-ağır stres halinde bu durumu tolere edemeyebilirler. Kronik hastalık veya kronik hastalığın akut alevlenmesi hastanın perioperatif strese verdiği cevabı daha da engelleyebilir.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlanmaya ve yaşla beraber gelişen hücresel hasara ilişkin pek çok teori (örneğin hücrelerin DNA replikasyonu yapamaması ve normal bölünememesi, serbest radikaller gibi reaktif metabolitlerden kendilerini koruyamamaları gibi) bulunmaktadır. Dahası, insanlar yaşlandıkça protein yapıları değişir ve bu da yaşla beraber gelişen fizyolojik değişiklerin pek çoğundan sorumludur. Örneğin, kan damarı genişleyebilirliği yaşlı hastalarda belirgin şekilde azalır ve<span> </span>bu endotelyal disfonksiyon ve artmış intimal kalınlıkla birleşince hem sistolik kan basıncının artmasına hem de sol ventrikül iş yükünün artmasına neden olacaktır. Miyokardiyal hipertrofi, artmış kollajen birikimi ile beraber bir sol ventrikül yaratır ki bu da kalp debisinin korunması için yeterli preload (önyüke) ihtiyaç duyulması anlamına gelir. Bu yaşlı hastaları sıvı yüklenmesine daha açık hale getirir. Dahası, körleşmiş barorefleksler geriatrik hastaların hipovolemiye karşı normal cevabı daha zor vermelerine ve ilaç tedavisi ile ortostatik hipotansiyona daha açık hale gelmelerine neden olur.<span> </span>Tüm bu değişimler beraber ele alındıklarında, yaşlı hastaları sıvı hareketleri ve kan kaybına daha duyarlı hale getirir. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlanmayla beraber solunum sistemi de belirgin değişiklikler gösterir: Zorlu ekspiryum hacmi azalır, fizyolojik şant ve kapanma hacmi artar. Bu solunum değişikleri perioperatif dönemde yaşlı hastaları atelektazi,<span> </span>pnömoni ve hipoksiye eğilimli kılar. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlı hastalar, genç olanlarla kıyaslandığında daha fazla yağ dokusu daha az kas dokusu ve azalmış oplam vücut sıvısına sahiptir. Renal fonksiyon zaman içinde azalır ve bu azalmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve bozulmuş sekresyon olarak kendini gösterir. Glomerüler filtrasyon hızına dayanan<span> </span>kreatinin<span> </span>klirensi <a href="http://www.clinicalculator.com/english/nephrology/cockroft/cc.htm">Cockroft–Gault formülüne</a> göre hesaplanabilir. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>GFR üzerindeki değişiklikler bireyden bireye geniş farklılıklar gösterir. Azalmış kas kitlesi nedeniyle, serum kreatinin seviyesi düşmüş GFR’ye rağmen normal sınırlarda kalabilir. Tüm bu faktörler ilaçların farmakokinetiğini etkiler. Buna ilave olarak, protein bağlanmasındaki değişiklikler serbest ilaç miktarını değiştirirler. Bu özellikle yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlar için önemlidir.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlı hastalar postoperatif dönemde özellikle deliryum ve kognitif fonksiyonlarda azalmaya eğilimlidirler ve bu komplikasyonlar artmış mortalite ile ilişkilidir. Örneğin yaşlı hastalarda postoperatif kognitif disfonksiyon insidansı hastaneden çıkışta %41, çıkıştan 3 ay sonra %13 olarak bildirilmektedir. Preoperatif hafıza ile ilişkili şikayetler erken demansın bulguları olabilir ve buna uygun olarak değerlendirilmelidir. Her ne kadar bu ciddi komplikasyonların etiyolojisi bilinmese de, ilerleyen yaş, düşük sosyoekonomik seviye ve serebral inme hikayesinin olması gibi bir takım risk faktörleri bulunmaktadır. Bu risk faktörlerinin varlığı anestezisti aşırı ilaç maruziyeti ile istenmeyen sonuçlarla karşılaşma konusunda dikkatli olmaya itmektedir. </span></p> <p class="MsoNormal"><span><span style="color: #ff0000;"><strong>Farmakokinetik:</strong></span></span></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlanma işlemi perioperatif dönemde kullanılan pek çok ilacın hem farmakokinetiğini (“vücudun ilaca ne yaptığını” yani ilacın kan ve değişik dokulara dağılımı ve metabolizması) hem de farmakodinamiğini (ilacın vücuda ne yaptığını yani ilaç tarafından gerçekleştirilen farmakolojik istenen ve istenmeyen etkileri) değiştirir. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Genel bir kural olarak yaşlı hastalar ilaçlara daha hassastır çünkü hem verilen herhangi bir doz için farmakokinetik değişikliklere bağlı olarak ilaç plazma konsantrasyonu daha yüksektir, hem de verilen ilaca karşı hassasiyet artmıştır. Herhangi bir ilaç dozu için, plazma konsantrasyonu ve dağılım hacmi birbirleriyle ters orantılıdır. Yaşlandıkça toplam vücut suyu azalır ve yine yaşla birlikte diüretik kullanımı artar. Bu nedenle daha küçük dağılım hacmine sahip hidrofilik<span> </span>ilaçlarda herhangi verilen bir doz için daha yüksek plazma konsantrasyonları gözlenir.<span> </span>Bu sonuçta daha fazla farmakolojik etki oluşmasına neden olur. Örneğin morfinin yaşlılardaki dağılım hacmi gençlerin neredeyse yarısı kadardır. Ancak yine de ilaç etkisi önemli ölçüde etki yerindeki dağılım hacmine bağlıdır. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Diğer yandan vücut yağ oranının artışıyla yağda çözünen ilaçların dağılım hacmi artar. Bu durumda yağda çözünen ilaçların eliminasyonu gecikir. Buna en iyi örneklerden biri diazepamdır; diazepamın eliminasyon yarı ömrü yaşlılarda birkaç kat artar. Bu uzamış yarı ömür tek doz diazepam için sorun yaratmasa da, tekrarlayan dozlarda daha ciddi sorun yaratır.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Pek çok anestetik ilaç bir dereceye kadar proteine bağlanan ilaçlardır. Albümin yaşlılarda %20 kadar azalır, bu oran kötü beslenme ile daha da fazlalaşabilir. Propofol özellikle proteine bağlı bir ilaç olduğundan, orta derecede azalmış albümin düzeyleri bile propofol serbest ilaç miktarını önemli şekilde etkiler.</span></p> <p class="MsoNormal"><strong><span><span style="color: #ff0000;">Hepatik Metabolizma:</span></span></strong></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlanma ile karaciğerin hem büyüklüğü, hem de kan akımı azalır. Karaciğer ağırlığı tüm erişkin yaşamı boyunca neredeyse sabit kalırken (yaklaşık tüm vücut ağırlığının %2.5’i), 50 yaşın üzerinde<span> </span>karaciğer ağırlığı giderek azalır ve 90 yaşında vücut ağırlığının %1.6’sını karşılar hale gelir. Benzer şekilde hepatik kan akımı giderek azalır (yılda %0.3-1.5 oranında) ve 25 ile 65 yaş arasında hepatik kan akımında yaklaşık %40 azalma meydana gelir.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Karaciğer ilaçları faz I ve II metabolizma yoluyla elimine eder. Faz I öncelikli olarak sitokrom P450 sistemi ile katalizlenir ve ilaç oksidasyonu, redüksiyonu ve hidrolizini içerir. Faz I aktivitesinin<span> </span>yaşla azalıp azalmadığı bilinmemektedir. Diğer faktörler (örneğin sigara içimi, sedanter yaşam, diyet) yaştan daha büyük bir etkiye sahiptirler.<span> </span>Yine de anestezistler yaşlı hastalarda faz I metabolizmasının azalma olasılığını göz önüne almalıdırlar. Faz II metabolizması asetilasyon ve konjugasyonu içermektedir. Pek çok çalışma bu fazın yaşlanmadan etkilenmediğini göstermektedir.<span> </span>Yüksek ekstraksiyon oranına sahip ilaçlar, karaciğerden geçerken bir anlamda “temizlenirken”, düşük ekstraksiyon oranına sahip ilaçlarda karaciğer geçişi sonrası konsantrasyonda azalma meydana gelmez. Yüksek ekstraksiyonlu ilaçlar kan akımına bağlıdır ve bu nedenle klirenslerinde “akım sınırlı” olmalarından bahsedilir. Düşük ekstraksiyon oranına sahip ilaçlarsa karaciğer büyüklüğü, total enzim kapasitesi gibi intrensek klirense bağlıdır ve bu nedenle “kapasite sınırlı” olarak adlandırılırlar. Her ne kadar konjugasyonlu ajanların intrensek klirensi yaştan etkilenmese de , yüksek ekstraksiyon oranına sahip ilaçların (örneğin ketamin, flumazenil, morfin, fentanil, sufentanil ve lidokain) eliminasyonu doğrudan karaciğer kan akımına bağlıdır. Yaşlı hastalarda bu ilaçların klirensi , karaciğer kan akımındaki azalmaya paralel şekilde %30-40 kadar azalır. Yaşlılarda total karaciğer büyüklüğündeki azalmaya bağlı olarak düşük ekstraksiyon oranı gösteren ilaçların intrensek klirensi azalır diye düşünülebilir; ancak bu ikisi arasında ilişki gösterilememiştir. Yine de azalmış albümin seviyeleri nedeniyle ilacın serbest kısmı artar ve bu da azalmış hepatik metabolizmanın etkilerini karşılar.</span></p> <p class="MsoNormal"><strong><span><span style="color: #ff0000;">Böbreklerden Eliminasyon:</span></span></strong></p> <p class="MsoNormal"><span>Yaşlandıkça, kısmen ilerleyen glomeruloskleroza bağlı olarak, böbrek fonksiyonları azalır. Glomerüller sayıca azaldıkça ve daha az fonksiyonel hale geldikçe, glomerüler filtrasyon hızı azalır. Bunun dışında yaşla beraber renal kan akımı azalır. Tüm bu sıralananlar 20 ila 90 yaşı arasında GFR’de %25-50 azalmaya neden olurlar. Bu nedenle yaşlılarda primer olarak böbrek yoluyla elenen ilaçların klirensinde azalma beklenir. Anestetik ilaçlarda dahil olmak üzere tüm ilaçlar bir miktar glomerüler filtrasyona uğrar. Yağda çözünen ilaçlar ( ki bunlar arasında pek çok anestetik ilaç ve adjuvan ilaçlar da bulunur) tubullerde tekrar geri emilirken, suda çözünen metabolitler salgılanır. Aktif metabolitler (örneğin morfin-6- glukoronit) ve bazı suda çözünen metabolitler (örneğin bazı kas gevşeticiler) eliminasyon için böbreğe bağımlıdır. Bu nedenle azalmış renal fonksiyon bu ilaçların atılımını etkileyebilir.</span></p> <p class="MsoNormal"><strong><span><span style="color: #0000ff;">Farmakodinamik:</span></span></strong></p> <p class="MsoNormal"><span>Bir ilacın etki büyüklüğü, etki bölgesindeki konsantrasyonu dışında hedef bölgedeki reseptör sayısına, sinyal transdüksiyonuna (reseptör stimülasyonuna cevap verme yeteneğine) ve normal fonksiyonların korunmasına yönelik homeostatik işlemlere dayanır. Farmakodinamik geriatrik nüfusta farmakokinetik kadar fazla çalışılmamıştır. İlaçlara hassasiyet yaşla artabilir veya azalabilir. Örneğin yaşlı hastalar farmakokinetik değişiklikler göz ardı edildiğinde bile, bezodiazepinlere daha fazla hassasiyet göstermektedirler. Bu hassasiyetin nedeni olarak GABA tip A reseptörlerinde yaşla meydana gelen değişiklikler<span> </span>suçlanmaktadır. Yine de yaşlı hastalar perioperatif dönemde kullanılan bazı ilaçlara daha fazla direnç gösterebilirler. Örneğin geriatrik nüfus adrenerjik agonist ve antagonistlere (örneğin isoproterenol veya propranolol) daha az hassastır.<span> </span>Yaşlılarda azalmış reseptör sayısı ve/veya affinitesi<span> </span>ile beraber hücresel cevapta değişikliklere sık rastlanır. Gecikmiş homeostatik işlemlerde anestetik ilaçlara karşı gelişen kardiyovasküler hassasiyetti açıklayabilir. Yani, anestetik ilaçlar (örneğin propofol) hipotansiyona neden olabilir ve gençlerde buna karşı gelişen artmış kalp hızı ve kontraktilite cevabı yaşlılarda gecikebilir.</span></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-73446672357404422702009-07-01T20:54:00.000-07:002009-07-01T21:06:46.648-07:00Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar - 3<p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>HIV Maruziyeti Sonrası Profilaksi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Maruziyet sonrası profilaksi uygulama kararı şu faktörlere dayanmaktadır:</span><br /></p><ol style="MARGIN-TOP: 0cm" type="1"><li class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">HIV enfeksiyonunun patogenezi</span></li><li class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Antiretroviral ilaçların bulaşmayı engelleyebilme olasılığı</span></li><li class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Temas eden kişide profilaksinin kar zarar ilişkisi.</span></li></ol><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Primer HIV enfeksiyonları ile ilgili bilgi, hemen sistemik enfeksiyonun ortaya çıkmayacağı ve bir “fırsat penceresi” bırakacağı, dolayısı ile temas sonrası antiretroviral girişimlerin hücre içine virus girişini ve replikasyonunu değiştirebileceği yönündedir. Hayvan çalışmaları iğne batması gibi inoküle olan virüs miktarının az olduğu durumlarda erken profiloksiye başlamanın yararlı olduğunu göstermiştir. </span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">İnsanlarda ise profilaksinin etkinliğini değerlendiren randomize klinik çalışma yoktur. Sağlık çalışanlarında yapılmış bir retrospektif vaka kontrol çalışmasında temas sonrası profilaksi için Zidovudine kullanımının riski %81 azalttığı gösterilmiştir. Antiretroviral tedavinin anneden infanta viral geçişi azalttığı da gösterilmiştir. Ayrıca, birkaç vakada Zidovudine’nin başarısız olduğu da bildirilmiştir.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></p><br /><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Profilaksi Rejimi Seçimi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Rejim seçimi, kaynak hastanın antiretroviral tedavisi, o andaki klinik durumu ile ilgili bilgileri (CD4 miktarı, viral yükü, hastalığın evresi) ve maruziyetin derecesine göre yapılır (bkz. alttaki resim).</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Antiretroviral ilaçlar 3 sınıf olarak sıralanırlar:</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">1- Nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (<span style="color:#292526;">nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors, </span>NRTI)</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">2- Non-nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (<span style="color:#292526;">non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, </span>NNRTI)</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">3- Proteaz inhibitörleri. </span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Bu 3 grupta birçok antiretroviral ilaç olmasına rağmen Zidovudine’nin insanlarda HIV geçişini engellediği ispatlanmıştır. Bu yüzden tüm rejimlerde Zidovudine ilk ilaç olarak seçilir. Buna eklenen diğer ilaçların temas sonrası profilaksinin etkinliğini arttırdığına dair kanıt yoktur. Ama HIV enfeksiyonu olan hastalardada kombine tedavi kullanımının monoterapiden<span style="mso-spacerun: yes"> </span>daha yaralı olduğu, viral yükü azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden mesleki maruziyet durumunda, teorik olarak viral replikasyonun farklı evrelerini etkileyecek ilaçların kombine verilmesi önerilmektedir (örn. NRTI + protease inhibitörü). Ancak ilaç seçimi ve kombinasyonlar ampirik yapılmaktadır. </span><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Lamivudine 2. ilaç olarak önerilmektedir. Nedeni Zidovudine+Lamivudine kombinasyonunun yüksek antiretroviral aktiviteye sahip olması ve Zidovudine’e<span style="mso-spacerun: yes"> </span>dirençli vakada ek toksisiteye neden olmadan Lamivudine’in etkinliğinin gösterilmiş olmasıdır. </span><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Çoğu<span style="mso-spacerun: yes"> </span>HIV maruziyetine genellikle 2 NRTI (Zidovudine+Lamivudine) ile başlanır. Diğer iki NRTI ise Lamivudine+Stavudine kombinasyonudur.</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Eğer diğer ilaçlara direnç varsa ve bulaşma yüksek riskli ise, eklenecek 3. ilaç olarak genelde bir proteaz inhibitörü (indinavir/nelfinavir) veya bir NNRTI olan efavirenz<span style="mso-spacerun: yes"> </span>düşünülmelidir. Indinavir’in 3. ilaç olarak tercih edilme nedeni biyoyararlanımının yüksek olması ve kısa dönem kullanımda toksisitesinin az olmasıdır. NNRTI’lerin yan etkisi sık görülmekle beraber uzun süreli temas sonrası profilaksilerde masrafını düşürdüğü için Efavirenz seçilmelidir. Nevirapire ve Delavirdine yüksek hepatotoksisite riskleri nedeniyle rutin kullanımda önerilmemektedir. </span><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Günümüzde temas sonrası profilaksi için 2 rejim önerilmektedir: 2 ilaçlı “temel” rejim ve bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlar için 3 ilaçlı “genişletilmiş” rejim. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">HIV maruziyeti sonrası uygulanan temel ve genişletilmiş profilaksi rejimleri için örnekler:</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#3366ff;"><strong>Temel 2-ilaç rejimi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Zidovudine 600 mg/gün 2 veya 3 bölünmüş dozda + Lamivudine 150 mg günde iki kez</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify">L<span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">amivudine 150 mg günde iki kez + Stavudine 40 mg günde iki kez (60 kg'dan daha zayıf ise ise 30 mg günde iki kez)</span> </p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Didanosine 400 mg/gün (<60 kg ise 125 mg günde iki kez) + Stavudine 40 mg günde iki kez (60 kg'dan daha zayıf ise 30 mg günde iki kez)</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#3366ff;"><strong>Genişletilmiş (3-ilaç) rejimi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Yukarıdaki temel 2-ilaç rejiminden biri + aşağıdakilerden birisi:</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Indanavir aç karnına 8 saat arayla 800 mg </span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Nelfinavir yemek veya atıştırmalık ile beraber günde üç kez 750 mg veya günde iki kez 1250 mg</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Efavirenz yatarken 600 mg/gün</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Abacavir günde iki kez 300 mg</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Profilokside Zamanlama ve Toksisite Monitörizasyonu</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Profilaksi mümkün olan en kısa zamanda (teması izleyen ilk birkaç saat içinde) başlamalıdır. Hayvan çalışmalarına 24-36 saatten sonra başlanıldığından profiloksinin daha az etkin olduğun gösterilmiş olmakla beraber ama insanlar için böyle bir süre belirlenmemiştir. Bu yüzden maruziyetten sonra 36 saat geçse de profiloksiye başlanmalıdır. Süre uzarsa, örneğin 1 haftayı geçerse bulaş riskinin arttığı hesaba katılmalıdır.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Temas eden kişi 72 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir: Temas anında kaynağın HIV ile enfekte olup olmadığı bilinmeden profilaksiye başlanmış ve 72 saat sonra testlerde HIV negatif sonucu alınmışsa, temas edene uygulanan profilaksi kesilmelidir.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Profilaksinin optimal süresi bilinmemekle beraber, genelde 4 hafta uygulanması kabul edilmektedir.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">İlaç toksisitesi için başlangıçta ve terapiye başladıktan 2 hafta sonra test yapılmalıdır. Testler total ve diferensiyal kan sayımını, renal fonksiyon testlerini (indinavir kullanan hastalarda) ve karaciğer fonksiyon testlerini kapsamalıdır. Eğer protease inhibitörü kullanılıyorsa kan şekeri bakılmalıdır. İndinavir kullanılıyorsa kristalüri, hematüri, hepatit ve hemolitik anemi açısından takip yapılmalıdır. Ayrıca profilaksi uygulanan sağlık çalışanının medikal hikayesine göre gerekirse başka testler de uygulanmalıdır. Eğer toksisite saptanırsa, rejim değiştirilmelidir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Kayıtlara göre HIV maruziyeti olan ve profilaksi başlanan sağlık çalışanlarının yarısında yan etkiler görülmekte, 1/3 kadarı bu nedenle tedaviyi kesmek zorunda kalmaktadır. Profilaktik tedaviyi kesenlerin büyük bölümü 3 ilaçlı rejimin uygulandığı kişilerdir. Bu nedenle klinisyenlerin tedavi süresini tamamlama açısından risk-yararlanım dengesini iyi değerlendirmeleri önem kazanmaktadır.</span><br /><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Toksisitenin Değerlendirilmesi ve Tedavinin Kesilmesi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Toksisite saptandığında, değerlendirme için<span style="mso-spacerun: yes"> </span>başka testlerin gerekliliği ve tedavi rejiminin değiştirilmesi uzman konsültasyonu istenerek değerlendirilmelidir. Profilaksi alan sağlık çalışanına uygulanan ilaçların en sık rastlanan yan etkileri (kızarıklık, ateş, sırt ağrısı, karın ağrısı, dizüri, hematüri veya hiperglisemi semptomları) ve bunlar görüldüğünde tıbbi değerlendirme yapılmasının önemi hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca olası ilaç etkileşimleri ve profilaksi sırasında kaçınılması gereken ilaçlar konusunda da gerekli bilgiler anlatılmalıdır. </span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;color:#ff0000;"><strong>Antiretroviral İlaçların Yan Etkileri</strong></span></span></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="mso-bidi-font-weight: bold">Nükleosid revers transkriptaz inhibitörleri (</span>zidovudine, lamivudine, stavudine, didanosine gibi) bulantı ve diyareye neden olurlar. Bu etkiler genellikle motilite azaltıcı ilaçlar veya antiemetikler ile ya da doz aralığının değiştirilmesi ile giderilebilirler. Ancak doz aralıkları değiştirilmeden ilaç üreticisinin önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Abacavir aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir; geç toksisite (onkojenik veya teratojenik) potansiyali de bilinmemektedir. </span></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Proteaz inhibitörleri (indinavir, nelfinavir gibi) hiperglisemi, diabetes mellitus gelişimi ve dislipidemiye neden olurlar. Dolayısı ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Indinavir nefrolitiyazise neden olabilmekle beraber, günde 1.5L sıvı içilmesi ile bu yan etki kısıtlanabilir.</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Non-nukleozide analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (örn. efavirenz) ağır cilt reaksiyonlarına (Stevens-Johnson sendromu da dahil olmak üzere) neden olabilir. Efavirenz sesemlik, uyku bozukluğu ve rüya görme gibi santral sinir sistemi yan etkilerine sahiptir. </span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify; mso-layout-grid-align: none"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Bu grubun diğer bir ilacı olan Nevirapine, ciddi yan etkileri nedeniyle (fulminan hepatit gibi) mesleki maruziyet sonrası profilaksi için önerilmemektedir. </span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>HIV Antikor Testi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Profilaksi alsın almasın, mesleki maruziyet sonrası sağlık çalışanına mutlaka emzim immunassay ile HIV antikoru bakılmalıdır. Maruziyetten sonra da en az 6 ay süresince test tekrarlanmalıdır (örn. 6 hafta, 12 hafta ve 6. ay). Uzun süreli takip (örn. 12. ayda) önerilen vakalar ise aynı anda HCV ve HIV ile enfekte kaynaktan mesleki maruziyet sonrası HCV enfeksiyonu kapmış olanlar için önerilmektedir. HCV ve HIV ile enfekte vakaya temas sonrası HCV serokonversiyonu gelişmeyen sağlık çalışanlarına uzun süreli takip gerekliliği ile ilgili bilgi bulunmamaktadır. </span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Emosyonel Stres</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">HIV ile temas emosyonel stres yaratabilir. Sağlık çalışanı bir paradoks ile karşı karşıyadır: HIV geçiş olasılığı yüksek riskli temas sonrasında bile düşük olmasına rağmen 4 hafta ilaç alması, ayrıca sekonder bulaşı önlemek için bazı şeylerden uzak durması gerekmektedir (örn. cinsel ilişkiye girmemesi veya kondom kullanması, kan, plazma, sperm veya organ bağışı yapmaması, emzirmeyi kesmesi gibi). Bu nedenle mesleki HIV transmisyonunda uzman olanlarla teması sürdürmesi, gerekli her türlü bilgiyi alması gerekmektedir. </span><br /><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Hamillelik Sırasında İlaçların Kullanımı</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Anitiretroviral ilaçların gelişen fetus ve yenidoğandaki etkisi hakkındaki bilgiler yeterli değildir. İlaçların kullanımı için annenin sağlığı ve anne-fetus açısından<span style="mso-spacerun: yes"> </span>kar zarar<span style="mso-spacerun: yes"> </span>durumuna göre karar verilmelidir. Efavirenz gibi primatlarda teratojenitisi gösterilmiş bazı ilaçlar kullanılmamalıdır. Stavudine ve didanosine kombinasyonu ile gebe kadında fatal laktik asidoz bildirilmiştir. YD’da hiperbilirubinemi yaptığından doğumdan hemen önce indinavir verilmemelidir.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#ff0000;"><strong>Çalışanları Serokonversiyonlarının Değerledirilmesi ve Profilaksi Gereksinimi</strong></span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Eğer kaynak HIV pozitif ise, maruz kalan çalışan HIV serokonversiyonu açısından belli aralıklarla<span style="mso-spacerun: yes"> </span>teste tabi tutulmalıdır. İlk başta bazal olarak bakılmalı sonrasında 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda bakılmalıdır. Vakaların %95’inde maruziyetten 6 ay sonra serokonversiyon oluşur. Bu yüzden profiloksi gereksinimine maruziyetin ciddiyetine (örn. kan bulaşmış kalın ve lümenli iğne ile yaralanma veya kaynak hastanın arter ya da venine girmiş iğne ile derin yaralanma ciddi olarak değerlendirilirken, cilde/müköz membrana kısa süreli birkaç damla kan gelmesi hafif maruziyet olarak tanımlanır) ve HIV evresine göre karar verilmelidir. </span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Daha ayrıntılı bilgi <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12840120?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Varghese</a> </span><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">ve <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12779136?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Alvarado-Ramy</a>’nin </span><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">yazılarında bulunabilir.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">En önemli noktanın <strong>primer koruma</strong> olduğu ve sağlık çalışanlarının bu amaca yönelik <strong>güvenlik tedbirleri</strong>ne titizlikle uymaları gerektiği unutulmamalıdır.</span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;color:#0000ff;"><strong>Maruziyet sonrası profilaksi rejiminin belirlenmesi:</strong></span></p><br /><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/06/hiv-bulasma-riski2.jpg"><img class="alignnone size-thumbnail wp-image-604" title="hiv-bulasma-riski2" height="150" alt="" src="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/06/hiv-bulasma-riski2-150x150.jpg" width="150" /></a><a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/06/hiv-bulasma-riski.jpg"></a> </p><br /><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Elif Caymaz</span></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-34899332253499036292009-05-29T02:04:00.000-07:002009-05-29T02:06:23.600-07:00Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar - 2<p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Bulaş riski taşıyan materyal ile temas veya bu materyal ile kirlenmiş malzeme ile yaralanma halinde bulaşma riskini azaltmaya yönelik bir takım önlemlerin hemen uygulamaya sokulması önem taşımaktadır.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"> </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"><strong>Maruziyet Sonrası<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Alınacak Genel Önlemler</strong></span></span></p><br /><br /><ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Temas bölgesinin tedavisi:</span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Temas eden<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>yara bölgesi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ya da deri su ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Göz ve ağız gibi mukozal membranlar<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>bol suyla yıkanmalıdır. </span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Antiseptik kullanımından bahsedilmekle birlikte yara temizliğinde antiseptik kullanımının ya da yaranın sıkılarak sıvının dışarı doğru çıkartılmasının HIV geçişi riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Kostik ajaların<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>veya antiseptik/dezenfektanların direk yara içine uygulanması önerilmemektedir.</span></span></li><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Kayıt tutulması: </span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Teması takiben bu konuda eğitilmiş bir personelin olayı tıbbi kayıt altına alması gerekmektedir. Kayıt mutlaka aşağıdaki noktaları içerecek şekilde düzenlenmelidir:</span></span></li><br /></ul><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Kaynağın adı, bilgileri</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Temasın zamanı/günü </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Maruziyet biçimi (bütünlüğü bozulmuş ciltle, mukozal veya perkütan temas)</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Temas eden vücut bölgesi ve temas süresi</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Eğer testleri yapılmışsa kaynağın enfeksiyon durumu</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Perkütan yaralanmada hasarın tarifi (yaranın derinliği, solid iğne veya lümenli iğne ile yaralanma, keskin cisim ile yaralanma vb.)</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Temasın gerçekleştiği koşullar</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Sağlık çalışanının daha önce yapılmış test sonuçları ve immünite durumu.</span></span></p><br /><br /><ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Kaynağın test edilmesi: </span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Eğer yapılmamışsa HIV, HbsAg ve HCV açısından kaynağın testleri hemen yapılmalıdır (eğer varsa laboratuar en kısa zamanda bilgi verecek testleri uygulamalıdır; enzim immunoassay testi 24-48 saat içinde tamamlanamıyorsa “US FDA”in onayladığı hızlı HIV antikor testinin yapılması düşünülmelidir).<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span></span></li><br /></ul><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"> </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"><strong>Maruz Kalan Sağlık Çalışanının Riskinin Değerlendirilmesi</strong></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Eğer kaynak kişi kanla bulaşan patojenlerin herhangi biri ile enfekte değilse, çalışana maruziyet sonrası test yapmak ve serokonversiyon için aralıklı takip yapmak gerekmez. Ancak temas eden çalışanın hepatit B aşısı yoksa, hemen aşı yapılmalıdır.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Eğer kaynak kişiye test yapılamıyorsa elde olan veriler (tıbbi tanı, semptomlar, risk oluşturabilecek hikayenin varlığı vb.) HBV, HCV ve HIV enfeksiyonu riski açısından değerlendirilmelidir.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"> </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"><strong>HBV Maruziyeti Sonrası Profilaksi</strong></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Perkütan veya mukozal temas sonrası profilaksi uygulama kararı kaynağın HBsAg durumuna, temas eden kişinin HBV aşısının varlığına ve antikor cevabına bağlıdır.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Uygun HBV aşısının varlığı tüm korumanın temel taşıdır. Aşı güvenli ve etkindir. Ayrıca aşı olanların %90’ından fazlasında immünite oluşturmaktadır. </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Temas sonrası profilaksi, bilinen veya şüphelenilen HBV infeksiyonu olan kişinin kan ya da vücut sıvıları ile perkütan veya mukozal membranlar yolu ile teması olanlarda verilmelidir.</span></span></p><br /><br /><ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">HBsAg (+) hasta: </span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Maruz kalan kişi aşısız ve antikor titresi < 10 mIU /ml ise, HBV immünglobulin (HBVIg; 0.6 ml/kg) olabildiğince erken, tercihan teması izleyen ilk 24 saat içinde uygulanmalıdır. Beraberinde HBV aşılarının ilki yapılmalıdır. Ig ile aynı anda uygulanabilir, ama aynı yere enjekte edilmemelidir (farklı omuz seçilmelidir). Bu profilaksi ile serokonversiyon %90 azaltılabilir. HBVIg<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>7 günden sonra verildiğinde etkinliği bilinmemektedir. </span></span></li><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Eğer maruz kalan kişi aşılanmışsa ve yeterli artikor cevabı varsa (>10 mIU/ml) profilaksiye gerek yoktur.</span></span></li><br /> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Eğer kaynağın durumu bilinmiyorsa ve temas eden kişi de aşılı değilse ya da antikor cevabı<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>yoksa bir seri HBV aşısına başlanmalıdır.</span></span></li><br /></ul><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"> </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;"><strong>HCV Maruziyeti Sonrası Profilaksi</strong> </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">Şu anda etkinliği kanıtlanmış temas sonrası profiloksisi yoktur. Ig ve antivirallerin kullanımı önerilmemektedir. Erken başlandığında, interferon ve ribavirin ile antiviral tedavinin etkili olabileceğine dair sınırlı miktarda veri bulunmaktadır. Ancak <span style="mso-spacerun: yes;"> </span>enfeksiyonun akut fazında tedavi uygulanmasına ilişkin bir klavuz yoktur.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">HCV maruziyetinde takip için şunlar önerilmektedir:</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Kaynağa anti-HCV açısından test yapılması</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: small;">-Temas eden kişiye bazal anti-HCV ve <span style="color: #292526;">alanin aminotransferaz </span><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>aktivitesi açısından test yapılması ve bu testlerin tekrarlanması (örn. 4.-6.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ayda). Eğer erken teşhis isteniyorsa 4-6 hafta sonra HVC RNA bakılabilir. Her anti-HCV enzim immunoassay sonucu rekombinan immunoblot assay (recombinant immunoblot assay, RIBA) veya polimeraz zincir reaksiyonu (polymerase chain reaction, PCR) yapılarak onaylanmalıdır.Bu testlerde pozitiflik olursa sağlık çalışanı bu alanda uzman merkeze tedavi ve takip için yönlendirilmelidir.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-size: small; font-family: Arial;"><a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/05/ga-hcv-tedavi1.jpg"><img class="alignleft size-thumbnail wp-image-592" title="ga-hcv-tedavi1" src="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/05/ga-hcv-tedavi1.jpg" alt="" /></a></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-size: small; font-family: Arial;">Serinin üçüncü yazısında HIV maruziyetinde uygulanacak temas sonrası profilaksi ele alınacaktır.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><span style="font-size: small; font-family: Arial;">Elif Caymaz</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none;"><a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/05/ga-hcv-tedavi.jpg"></a></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-59206602409847732602009-04-14T05:33:00.000-07:002009-04-14T05:40:51.090-07:00Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar - 1<p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="font-family:Times New Roman;">Viral enfeksiyon taşıyıcısı olan hastalarda son yıllarda giderek artış görülmektedir. Bu hastalar çeşitli nedenlerle ameliyat için giderek artan sayılarda karşımıza gelmekteler. Anestezistler viral enfeksiyon riskine karşı dikkatli olmak, bulaş riskini azaltıcı önlemleri ve olası bir maruziyette bulaş sonrası uygulamaları bilmek zorunda. Ayrıca taşıyıcı hastaların operasyonundan sonra alet ve ortam temizliği konusunda yeterli bilgiye de sahip olmaları gerekmekte. </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="font-family:Times New Roman;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" >Sağlık çalışanlarında enfeksiyon riski ve riske maruz kalma oranı hasta popülasyonuna, yapılan girişimlere ve müdahalenin yapıldığı yere (acil, ameliyathane, servis) göre değişebilmekte. Örneğin Almanya’daki bir <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18664514?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">üniversite hastanesinde yapılmış çalışmada</a>, hastaneye başvuran hastaların HIV, HBV, HCV prevalansının ülke popülasyonuna göre çok daha yüksek olduğu saptanmış. Aynı çalışma iğne batması sonucu bulaş riskinin en fazla iç hastalıkları departmanında olduğunu göstermiş. <span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" >Bir başka çalışmada <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18019101?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">acil servise başvuranlar arasında</a> yapılmış: Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında potansiyal HIV maruziyeti şüphesi ile gelenlerin sayıca daha fazlasının sağlık çalışanı olduğu saptanmış. </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" >Bu aktuel konu ile ilgili aydınlatıcı birkaç yazıya Güncel Anestezi’de değinmek istiyoruz. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12779136?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">İlk yazı</a> Amerikan sağlık otoritelerinin kanla bulaşan viral hastalıklarla ilgili son rehberini içeriyor. <span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12840120?ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Diğer yazı </a>ise maruziyet durumunda alınacak önlemlere değinmekte. </span></span></span></span></p><br /><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-bidi-font-weight: bold; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: TRfont-family:'Times New Roman';font-size:14;" ><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Gelişmekte olan ülkelerde kan kaynaklı hastalıkların fazla olması ve güvenli olmayan uygulamaların varlığı sağlık çalışanlarının kanla bulaşabilen ajanlarla mesleki maruziyetlerini yüksek riskli kılmaktadır. Anestezistler de bu yüksek riskli grubun önemli bir parçasıdır. </span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Birçok kanla bulaşan hastalık olmakla birlikte en sık ve önemli olanları HIV, HBV, HCV’dir. Bu mesleki bulaşların çoğu önlenebilir ve bunun için yapılacak “standart önlemin” maruziyeti azaltmak olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanları bu konudaki riskler hakkında eğitilmeli profilaksi olarak neler yapılacağı bildirilmeli ve her sağlık kurumunun açık bir protokolü olmalıdır.</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >“US Public Health Service” kan ve vücut sıvılarına maruz kalmış hastalık bulaşabilecek sağlık çalışanları için klavuzlarını 2001 yılında güncellemiştir. Yeni kılavuzda HBV ve HCV için özel tavsiyeler HIV profilaksisi için yeni bilgiler bulunmaktadır. Kılavuzun içeriği geliştirilen yeni antiretroviral ilaçları, HIV ile maruziyet sonrasında profilaksi güvenliği hakkında yeni bilgileri, ilaca dirençli HIV nesillerini içermektedir. Daha kapsamlı bilgiye <a href="http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm"><span style="color:#800080;">www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm</span></a> adresinden ulaşılabilmektedir.</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Sağlık çalışanları için mesleksel maruziyetle kazanılmış kan kaynaklı patojenler büyük tehlikedir. Tek iğne yaralanması ile 20’den fazla ajan bulaşabilir, bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır:</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HIV</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HBV</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HCV</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Blastomikoz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Bruselloz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Difteri</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Ebola virus</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Herpes simpleks</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Leptospiroz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Malarya</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Mycobacterium marınum</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Mycoplasma cavia</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Sifiliz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Toksoplazmoz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-bidi-font-weight: bold; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Tüberküloz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 54pt; TEXT-INDENT: -18pt; tab-stops: list 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="FONT-FAMILY: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbolfont-family:Symbol;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">·<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Varicella zoster</span></span><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >“United Nations Programme on HIV, AIDS” ve ”WHO”ya göre 40 milyon yetişkin, 2.7 milyon çocuk HIV’le yaşamakta (2001 sonu) ve yaklaşık 40 milyon insan kronik HBV taşıyıcısıdır. Sağlık çalışanları ise HBV seroprevelansı genel populasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Doktorlar, diş hekimleri, laborantlar, dializ çalışanları, temizlik görevlileri ve hemşireler yüksek prevelansa sahiptir. Enfekte insanların %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerden toplanılan “standart önlemlerle” ilgili bilgiler ve temel medikal destek yetersiz kalmaktadır.</span></p><br /></span></span></span></span><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:16;">Enfeksiyonların Mesleki Geçiş Riskleri</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:small;"></span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:14;">Hepatit B Virüsü:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Hepatit B transmisyonu riski primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas derecesine ve kaynağın hepatit B e antijen (HBVeAg) durumuna bağlıdır. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HBV infeksiyonu olan hastanın kanı ile tek parenteral temasta bulaş riski, hastada HBeAg (-) ise %6-37 iken, eğer hasta HBeAg (+) ise risk % 40-62’ye kadar çıkmaktadır. HBsAg (-) hastada bulaş riski %23 iken, HBsAg (+) olduğunda risk %37 olmaktadır. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Perkutan yaralanma en önemli HBV geçiş şekillerinden biri olmasına rağmen sağlık çalışanları arasındaki bu geçiş yolu çok az miktarda olmaktadır. Bu muhtemelen bozulmuş deri ve mukozal yüzeylere virus girişine neden olabilecek daha çok sayıda mukokutanöz maruziyete ve HBV’nin kurumuş kanda en az 1 hafta canlı kalabilmesine bağlıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarını aşılama eğilimi bu enfeksiyonun insidansını %95 azaltmada etkili olmuştur (1983 verileri ile 1995 yılı verilerinin kıyaslaması).</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kan, kanla bulaşmış olsun olmasın çeşitli vücut sıvıları, keskin/batıcı malzeme ile teması olan herkesin hepatit B’ye karşı aşılanması önerilmektedir. Aşıya cevap mutlaka kontrol edilip belgelenmelidir. Aşısı olmayan sağlık çalışanları kan veya vücut sıvılarına maruz kaldığında bir dizi hepatit B aşısı yaptırmalıdır. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:14;">Hepatit C Virüsü:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HCV (+) hastayla temasta serokonversiyon riski %1.8 (%0-7) kadardır. Muköz membranlar ve bütünlüğü bozuk ciltten bulaş çok nadirdir. HCV virusu için perkutanöz yaralanma en önemli ve sık geçiş yoludur. Çevresel kontaminasyon, hemodializ hariç, geçiş açısından major bir risk olarak görülmemektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:14;">HIV:</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HIV (+) kanla kontamine olmuş iğneyle yaralanmanın tahmini bulaştırma riski %0.3 ve mukozal membrana temasın riski ise %0.09’dır. Bütünlüğü bozulmuş ciltten temas riskinin ise daha da düşük olduğu tahmin edilmektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >HIV ile perkutanöz maruziyeti olan çalışanlarda yapılan çalışmalarda fazla miktarda kanla temas ve terminal dömende hastalığı olan muhtemelen yüksek titrede viral yük taşıyan kaynak hasta ile maruziyette enfeksiyon riski daha fazla olduğu gösterilmis. Düşük viral yük ( <1500 RNA kopyası /mL) düşük titreli maruziyeti gösterir ama geçiş riskini azaltmaz.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:16;">Maruziyet Tanımı </span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Maruziyet kan kaynaklı patojenlerin bulaşmış olduğu kan, doku veya diğer vücut sıvlarıyla (semen, vajinal sekresyon, BOS, plevral, peritoneal, perikardial, sinovial ve amniotik sıvı)<span style="mso-spacerun: yes"> </span>sağlık çalışanlarının temas etmesi olarak tanımlanır.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Bu temas çeşitli yollarla olabilir:</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >1-Perkutanöz yaralanma: Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş iğnenin batması veya keskin bir objeyle cildin kesilmesi,</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >2-Mukozal membran veya<span style="mso-spacerun: yes"> </span>bütünlüğü bozulmuş deriyle temas (deride dermatit, yarık, çatlak, abrazyon gibi lezyonların bulunması),</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >3-Uzun süre intakt deriyle temas.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Feçes, nasal sekresyon, tükrük, balgam, ter, gözyaşı, idrar ve kusmuk görünür kan içermedikleri sürece HBV, HCV, HIV taşımadıkları düşünülmektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >İnsan ısırığında hem ısıran hemde ısırılan kişinin olası maruziyeti klinik değerlendirmede mutlaka düşünülmelidir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:16;">Maruziyet Riskini Etkileyen Faktörler</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kontamine iğnelerle dikkatsiz uygulama/gereksiz enjeksiyon, yetersiz sterilize edilmiş iğnelerin tekrar kullanımı, tehlikeli çöplerin uygunsuz atılımı kan kaynaklı patojenlere maruziyet riskini artırır. Bu riskler birçok faktöre bağlıdır:</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">1-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Spesifik populasyondaki enfeksiyon prevalansı: Gelişmekte olan ülkede prevalansın yüksek olduğu bilinmektedir.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">2-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Enfeksiyon ajanının bulaşmasını sağlayacak uygulamarın sık yapılması.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">3-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Maruziyetin şekli ve etksi: Perkütan yarlanmanın bulaş riski mukozal membran veya deri yolu ile bulaştan daha yüksektir.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">4-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kontamine sıvıdaki virüs yükü: Çoğu hasta ilerlemiş hastalığa sahip; ayrıva gelişmekte olan ülkelerde viral yükü fazla oluşu antiretroviral tedavinin ekonomik nedenlerle karşılanamamasına neden oluyor.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">5-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ulaşım ve etkinliği: Gelişmekte olan ülkelerde uygun kılavuzların hala oluşturulmamış olması önemli bir problem.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:16;">Bulaş Riskini Azaltıcı Stratejiler</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Bulaş riskini azaltıcı en önemli önlem primer maruziyeti önlemek olarak tanımlnmaktadır. Bu yüzden, çalışma alanlarında davranışsal değişimleri düzenlemek maruziyeti önleme strajelerinin<span style="mso-spacerun: yes"> </span>köşe taşlarını oluşturur.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Çalışanlar,</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >1- Çalışma sahalarındaki risklerden haberdar olmalı</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >2- Çevrelerindeki risk faktörleri için eğiltilmeli</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >3- Maruziyet riskini minimuma indirme stratejileri öğretilmeli. Standart önlemler olarak tanımlananlar: </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>-Tüm hastalar hastalık taşıyıcısıymış gibi görülüp buna göre davranılmalı</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>-Uygun personel koruyucu malzemeler kullanılmalı (eldiven, maske, önlük, gözlük)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>-Keskin ve batıcı malzemeleri ele alırken dikkatli davranılmalı</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>-Keskin ve batıcı malzemeler uygun şekilde atılmalı</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>4-Yüksek riskli prosedürleri değiştirmek/düzenlemek içim eğitim verilmeli</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-spacerun: yes"></span>5-Maruziyeti azaltacak malzemelerin üretilmesi sağlanmalı; malzeme güvenliği arttırılmalı.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="mso-bidi-font-weight: bold"><span style="font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong style="mso-bidi-font-weight: normal"><span style="font-size:16;">Bulaşma Riskini Etkileyen Faktörler</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">1-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Yaralanmanın derinliği,</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">2-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kullanılan malzemenin görünür biçimde kanla kontamine olması,</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">3-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >İğnenin direk artere/vene girmiş olması,</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">4-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >İğnenin şekli (solid veya lümenli),</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">5-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >İğnenin kalınlığı, </span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">6-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kaynağın viral yükü,</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">7-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Maruz kalınan kan/vücut sıvısı miktarı,</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt 36pt; TEXT-INDENT: -18pt; TEXT-ALIGN: justify; tab-stops: list 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ><span style="mso-list: Ignore">8-<span style="font-family:'Times New Roman';"> </span></span></span><span dir="ltr"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Maruziyet süresi</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >bulaş riskini etkilemektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" ></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Kan veya vücut sıvılarına maruz kalındığında alınması gereken tedbirlere bir sonraki yazıda değineceğiz.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"><span style="mso-bidi-font-weight: bold;font-size:14;" >Elif Caymaz</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: justify"></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-26182088521716242462009-03-29T11:50:00.000-07:002009-03-29T11:55:53.223-07:00Aort Disseksiyonunda Anestezi<p class="MsoNormal"><strong>ANESTEZİ YAKLAŞIMI</strong></p><br /><p class="MsoNormal">Aort disseksiyonlu hastada anestezistin sorumlulukları resüsitasyon, hemodinamik stabilizasyon, ağrı tedavisi, TÖE için sedasyon, transfer, anestezi ve perioperatif bakımdır. Ayrıca perioperatif TÖE’da cerrahi kararın verilmesinde de rol oynar.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>TİP A DİSSEKSİYON:<span style="FONT-WEIGHT: normal"> </span></strong></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Monitörizasyon: </strong>Bu tip disseksiyonu olan hastalara standart kardiyak anestezik yaklaşım uygulanır. Yeterli periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Aşırı sıvı infüzyonu disseksiyonun genişlemesi ve rüptür ile sonuçlanabileceğinden sıvılar titre edilerek verilmelidir. Beta-blokerler ile antihipertansif tedaviye, anestezi indüksiyonu ve idamesinde de devam edilmelidir.<span style="font-size:0;"> </span></p><br /><p class="MsoNormal">İnnominat arterin disseksiyon ihtimali nedeniyle sağ radyal arter basıncının etkilenmiş olabileceği göz önünde bulundurularak, invazif kan basıncı ölçümü için <em><strong>sol radyal arter kanülüzasyonu</strong></em> tercih edilmelidir. Santral venöz kateterizasyon ise anestezi indüksiyonu öncesi veya sonrasında mutlaka takılmalıdır. Hemodinami, asidoz, koagülopati ve idrar çıkışı yakından izlenip gerekli tedavi uygulanmalıdır. İntraoperatif devamlı TÖE monitorizasyonu cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça yararlıdır.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>İndüksiyon ve idame: </strong>Çıkan aorta cerrahisi sıklıkla medyan sternotomi ile yapılır. İnen aortaya yapılacak herhangi bir müdahale için sol torakotomi gereklidir. Anestezi idamesinde isofluran veya sevofluran gibi miyokard fonksiyonlarını olumlu yönde etkileyen volatil anestezikler ve/veya propofol idamede kullanılır. Optimal cerrahi görüş sahası ve hasta konforu için opioid analjezikler (fentanil, alfentanil, morfin)<span style="font-size:0;"> </span>ve kas gevşetici ajanların kullanımı uygundur. Postoperatif erken ekstübasyon ve nörolojik muayeneyi geciktirebileceği için kas gevşeticilerin yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Kanülasyon seçenekleri ve kardiyopulmoner bypass: </strong>Kardiyopulmoner bypass (KPB) için, disseksiyonun anatomisi ve aciliyetine göre farklı kanülasyon bölgeleri seçilebilir. Anterograd perfüzyon amacıyla arteryel kanülasyon, disseksiyondan etkilenmediyse distal arkus aortadan, sağ subklavien arterden, innominat arterden veya disseke olan çıkan aortanın gerçek lümeninden yapılabilir. Anteregrad perfüzyon için alternatif kanülasyon bölgeleri<span style="font-size:0;"> </span>ise sol ventrikül apeksi ve aort kapağıdır.<span style="font-size:0;"> </span>Retrograd aortik perfüzyon için<span style="font-size:0;"> </span>femoral arter kanülasyonu tercih edilebilir.<span style="font-size:0;"> </span>Venöz kanülasyon ise sıklıkla sağ atrium yoluyla sağlanır. Femoral veya bikaval kanülasyonlar, venöz kanülasyon için diğer seçeneklerdir. TÖE, bütün bu kanülasyon işlemleri sırasında yol göstericidir.</p><br /><p class="MsoNormal">İşlem distal aort anastomozu sırasında parsiyel KPB veya derin hipotermik sirkulatuar arresti (18-20<sup>o</sup>C) gerektirebilir. KPB ve aortik<span style="font-size:0;"> </span>cross-clamp zamanları cerrahinin zorluğuyla doğru orantılı olarak uzayabilir. Cerrahi tamir sonrası dolaşım gerçek lümene yönlendirilir ve dolaşım tekrar saplanır. Daha sonra KPB sonlandırılır.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Serebral koruma: </strong>Arkus aortayı içine alan disseksiyonların cerrahisinde beyine giden kanın kesilmesi gerekir. Bu işlem sırasında oluşabilecek serebral hasarı önlemek amacıyla ya elektriksel aktivitenin durdurdulmasıyla birlikte derin hipotermi<span style="font-size:0;"> </span>veya serebral perfüzyonunun devamını sağlayacak retrograd veya anterograd akımdan yararlanılır.<strong> </strong>Hastanın kafası dolaşım arresti sırasında buzda tutulmalıdır. Soğutma işlemi sırasında metilprednizolon, tiopental ve lidokain uygulamasının serebral metabolizmayı azaltarak nörolojik hasarı sınırlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca isofluran ve sevofluran gibi volatiller koruyucu etkiler gösterebilirler. Halojenlenmiş volatil ajanların özellikle kalpte olmak üzere diğer organlarda da iskemik hasardan koruyucu (ischaemic preconditioning) <span style="font-size:0;"> </span>etkiler gösterdiği unutulmamalıdır. Furosemid ve mannitol diürezi sağlamak ve sirkülatuar arrest sonrası serbest radikalleri temizlemek üzere kullanılabilir. Cerrahi sırasında <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16253828?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">nörofizyolojik monitörizasyon tekniklerinden yararlanılması</a> nörolojik defisit riskini azaltabilmekte. Bispektral indeks (BIS) gibi yeni EEG modaliteleri anestezi ve cerrahinin farklı aşamalarında bize beynin durumu hakkında bilgi verebilme avantajını sağlar.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Isı regülasyonu: </strong>Sıvıların ve hasta yatağının ısıtılması, ısıtıcı batteniyelerin kullanımı hastanın KPB’tan çıkışında hastayı ısıtmaya yardım eder ve KPB sonrası hipotermiden korur.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Koagülasyon: </strong>Major kanamalara, uzamış KPB veya dolaşım arrestine, hipotermiye, masif kan transfüzyonuna veya ilaçlara bağlı olarak dissemine intravasküler koagülopati (DİK) gelişebilir. Bu vakalarda aprotinin (KPB öncesi, sırasında ve sonrasında infüzyon şeklinde) ve traneksamik asitin profilaktik kullanımı<span style="font-size:0;"> </span>önerilmektedir. Tromboelastografi kullanımı, koagülasyon tedavisinin başarısını izlemede yardımcı olur. Kompleks transfüzyon gereksinimleri nedeniyle hastaların hematolog ile konsülte edilmesi yarar sağlayabilir.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Analjezi: </strong>Analjezi sıklıkla perioperatif yüksek doz opioid kullanımı ile sağlanır. Epidural analjezi spinal hasara neden olabilme veya spinal hasarı maskeleyebilme riski nedeniyle, bu vakalarda tartışmalıdır.</p><br /><p class="MsoNormal"></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>TİP B DİSSEKSİYON</strong>:</p><br /><p class="MsoNormal">İnen aorta veya torakoabdominal aorta disseksiyonlarına cerrahi olarak yaklaşılacaksa, sol lateral torakotomi gereklidir. Bu vakalarda çift-lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu<span style="font-size:0;"> </span>standarttır. Sol subklavien arterin klampe edilebilme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve bu nedenle sağ radyal arter monitorizasyonu sağlanmalıdır. Ayrıca alt ekstremitelerin perfüzyonunun yeterli olup olmadığını anlamak amacıyla femoral arter monitorizasyonu da gereklidir. <span style="font-size:0;"></span></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Spinal kord iskemisi: </strong>Cerrahi girişim sırasında aortik klempaj spinal kord iskemisine neden olmaktadır. 30 dakikayı geçen spinal kord iskemisi sonrası nörolojik defisit insidansı ciddi şekilde artmaktadır. Spinal kord koruması amacıyla pek çok farmakolojik (nalokson, metilprednizolon) veya non-farmakolojik yöntem uygulanmaktadır. Girişim sırasında <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9469777?ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">serebrospinal sıvının drenajı, distal aotanın perfüzyonu,</a> <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10842145?ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">epidurak soğutma</a> gibi yöntemler spinal kord koruması için uygulanmakta ve nörolojik defisit insidansını azaltmaktadır.</p><br /><p class="MsoNormal"><strong></strong></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>POSTOPERATİF YAKLAŞIM<span style="FONT-WEIGHT: normal"> </span></strong></p><br /><p class="MsoNormal">Cerrahiden sonra hasta, mutlaka yoğun bakım ünitesinde monitorize şekilde yakın takip altında olmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon, ısınma, yeterli gaz değişimi sağlanıp, cerrahi kanama<span style="font-size:0;"> </span>minimal hale gelene dek mekanik ventilasyona devam edilmelidir. Kan basıncı yeterli analjezi ve anti-hipertansif tedavi ile kontrol altında tutulmalıdır.<span style="font-size:0;"> </span>Nörolojik ve periferik dolaşım da dahil olmak üzere hasta, tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Gereken hastalarda koagülopati ile mücadeleye devam edilmesi ve renal replasman tedavisi uygulanmalıdır. Bu hastalarda postoperatif en sık karşılaşılan problemler, visseral iskemi, metabolik asidoz, infeksiyon ve respiratuar komplikasyonlardır.</p><br /><p class="MsoNormal"></p><br /><p class="MsoNormal"><strong>Alternatif Girişimler</strong></p><br /><p class="MsoNormal">Tip B disseksiyonlarda, özellikle torakotominin riskli olabileceği veya yandaş hastalıkları olan hastalarda <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19033271?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">endovasküler yaklaşım</a> düşünülebilir. Bu hastalarda perkütan stentleme ve/veya fenestrasyon açık cerrahiye iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Yırtığın bulunduğu segmentin rekonstrüksiyonu, yalancı lümenin tromboze edilmesi, gerçek lümenin yeniden oluşturulması ve aortadan çıkan dallarda akımın sağlanması amaçlanır. Endovasküler girişimler <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16171579?ordinalpos=16&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">lokal, rejyonal veya genel anestezi altında</a> uygulanabilmektedir. Lokal anestezi ile komplikasyon insidansının genel anesteziye oranla daha düşük olduğu bildirilmektedir. Geniş segmenti içeren endovasküler yaklaşımda <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180183?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">spinal kord iskemisi</a> olabileceği dikkate alınmalıdır. </p><br /><p class="MsoNormal"></p><br /><p class="MsoNormal">MEDİKAL TEDAVİ </p><br /><p class="MsoNormal">Komplike olmamış inen aorta disseksiyonlarında medikal tedavi tercih edilir. Yeterli analjezi sağlanır. Temel amaç, kan basıncını düşürmek yoluyla disseksiyonun ekstansiyonunu önlemektir.<span style="font-size:0;"> </span></p><br /><p class="MsoNormal"></p><br /><p class="MsoNormal">PROGNOZ </p><br /><p class="MsoNormal">Aort disseksiyonu olan hastalarda, aortik rüptür, kardiyak tamponad, inme ve visseral iskemi en sık ölüm sebepleridir. En son kaynaklara göre, tip A disseksiyonunda cerrahi tedavi gören hastaların mortalitesi %26 iken medikal tedavi görenlerde bu oran %58’dir (ileri yaş ve komorbiditeler nedeniyle). Tip B disseksiyonunda ise mortalite sırasıyla %31,4 ve %10,7’dir. Taburcu olan hastaların kan basıncı kontrol altında tutulmalı ve rutin kontrolleri planlanmalıdır. Tedavi görüp taburcu olmuş hastalarda 10 yıllık mortalite ise % 55’tir. </p><br /><p class="MsoNormal">Miray Kılıç</p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-32658511931305147302009-03-21T13:43:00.000-07:002009-03-24T01:56:23.637-07:00AORT DİSSEKSİYONU<p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonu hızlı tanı ve tedavi yaklaşımını gerektiren, sonrasında yoğun izlem ve yakın takibin şart olduğu bir vasküler patoloji. Tedavi ve bakım için bu hastaların kardiyovasküler cerrahi yapılan bir merkeze transferi şart. Dolayısı ile disseksiyondan şüphelenildiği andan itibaren bu hastalara özel yaklaşım gerekli. Daha sonra disseksiyon tanısı konmuş hastalara <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19284704?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">başlangıçta farklı başka tanı konabildiği </a>de bilinmekte; dolayısı ile ayırıcı tanının hızlı yapılması hayati önem taşıyor. Aort disseksiyonunda tanı ve tedavi <a href="http://ceaccp.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/9/1/14">CEACCP 2009'un ilk sayısında </a>yer alan konulardan biri. Konuya ilişkin güncel yaklaşımı ele alıp, takip eden yazımızda da anestezistin rolüne değineceğiz.</span> </p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonu nadir görülmekle beraber ölümle sonuçlanabilen bir patolojidir. Aortanın tunika medya tabakasının katmanları ayrışır, içine kanın dolduğu, yukarı ve aşağıya doğru uzanan ikinci bir lümen (yalancı lümen) görünümü ortaya çıkar. Çıkan aort disseksiyonu, en sık görülen tipidir ve abdominal aort rüptüründen 2-3 kat daha sıklıkta görülür. Tedavi edilmemiş çıkan aort disseksiyonunda, ilk 48 saat içinde, geçen her bir saat mortaliteyi %1-2 oranında arttırmaktadır. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"><strong>Sınıflandırma</strong></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Aort disseksiyonunun tanımlanmasında birden çok sınıflama göze çarpmaktadır. Bazı sınıflamalar disseksiyonun anatomisini esas alırken, diğer sınıflamalar olay öncesi semptomların başlangıcından itibaren geçen süreyi esas almaktadır. Semptomların başlangıcından sonra 2 hafta içinde aort disseksiyonu tanısı konulabiliyorsa <strong>akut</strong>; bu süre 2 haftayı geçmişse <strong>kronik aort disseksiyonu</strong> olarak tanımlanır. “<span style="mso-fareast-: TR;font-family:'Times New Roman';" >European Society </span></span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;"><span style="mso-fareast-: TR;font-family:'Times New Roman';" >of Cardiology Task Force on Aortic Dissection”</span> etyolojik bir sınıflama da ortaya koymuştur. Akut aortik sendromlar olarak gruplanan intramural hemoraji, intramural hematom ve aortik ülserlerin gelişmekte olan diseksiyonun belirtileri olabileceği gösterilmiştir.</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Stanford ve De Bakey anatomik sınıflamalr yapmıştır. En sık kullanılan <strong>Stanford</strong> sınıflandırmasında aort disseksiyonu lokalizasyonuna göre ikiye ayrılır. Disseksiyon çıkan aortayı tutmuşsa Tip A (De Bakey tip 1 ve 2), sadece inen aortayı tutmuşsa Tip B<span style="mso-spacerun: yes"> </span>(De Bakey tip 3), olarak adlendırılırlar. Tip A’da çıkan aorta tutulmuştur; fakat disseksiyon arkus aorta ve inen aortaya kadar uzanabilir. Tip B’de ise disseksiyon daima sol subklavien arterin distalindedir. <strong>De Bakey</strong> sınıflamasına göre ise Tip 1’de çıkan aorta, arkus aorta ve inen aorta, Tip 2’de sadece çıkan aorta, Tip 3’te sadece inen aorta (sol subklavien arterin distali) tutulur. Stanford sınıflaması bize tedavide de yol gösterir. Tip A disseksiyonlar sıklıkla cerrahi tedavi gerektirirken, Tip B disseksiyonlarda medikal tedavi ile konservatif yaklaşım izlenebilir. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><a href="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/03/aort-diseksiyonu.jpg"><img class="alignleft size-medium wp-image-538" title="aort-diseksiyonu" height="300" alt="" src="http://guncelanestezi.com/wp-content/uploads/2009/03/aort-diseksiyonu-287x300.jpg" width="287" /></a></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Solda disseksiyon ipleri görülmektedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;"><strong><span style="mso-spacerun: yes">Patofizyoloji</span></strong></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonunu erkeklerde daha sıklıkta ve 50-70 yaşları arasında görülür.<span style="mso-spacerun: yes"> </span>Aort disseksiyonu, aortada intimal flap varlığı ile karakterizedir. Bunlar çoğunlukla medial duvar dejenerasyonu veya kistik medial nekroz zemininde gelişirler. Aort duvarındaki mekanik stress, intramural basınç ve damar çapı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle intimal yırtık, aortanın en çok basınca maruz kaldığı bölgelerde gözükür. <span style="mso-spacerun: yes"></span>Aort disseksiyonu için bilinen risk faktörleri şöyle sıralanmaktadır: </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Uzun süreli arteryel hipertansiyon: İ</span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">leri yaş, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Sigara, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Dislipidemi, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Kokain</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Bağ dokusu hastalıkları: </span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Marfan sendromu, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Ehlers-Danlos sendromu, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Turner sendromu</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Herediter vasküler hastalıklar: </span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Biküspid aorta, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Aort koarktasyonu</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Vaskülitler: </span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Dev hücreli arterit, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Takayasu arteriti, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Sifiliz</span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort anevrizması</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Gebelik</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Deselerasyon travması (kaza, yüksekten düşme)</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">İyatrojenik: </span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Kateterizasyon, </span></span><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Aort cerrahisi, </span></span><span style="FONT-FAMILY: 'Times New Roman'; mso-ansi-language: TR; mso-bidi-language: AR-SA; mso-fareast-: ZH-CNfont-family:SimSun;font-size:12;" ><span style="font-size:100%;">Kanülasyon</span> </span><br /></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonlarının çoğu, aort kapağının 10 cm uzağında aortun büyük kurvatürü (aort kavsi) boyunca, transvers yırtık ile kendini gösterir. Disseksiyonun en sık izlendiği diğer yer ise sol subklavien arterin distali, inen aortadır.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"><strong>Klinik</strong></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonunun klinik özellikleri iki aşamalıdır. İlk semptom, intimanın yırtılmasına bağlı olarak aniden ortaya çıkan şiddetli göğüs ağrısıdır ve aort disseksiyonunun en karakteristik özelliğidir. Göğüs ağrısı özellikle tip A disseksiyonda görülürken, sırt ağrısı ve abdominal ağrı tip B’de daha sık görülür. Bu ağrı migratuar tarzda olabilir ve disseksiyon hattı boyunca ilerleyebilir. Göğüs ağrısına taşikardi ve hipertansiyon eşlik eder; artmış anksiyete ve ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan katekolamin deşarjına bağlıdırlar. İkinci aşamada ise aort duvarındaki basınç artışı kritik noktaya ulaşmış, rüptür meydana gelmiştir ve buna bağlı semptomlar taşikardiye eşlik eden hipotansiyon, perikardiyal tamponad, akut aort kapak yetmezliği veya akut miyokard iskemisi olabilir. Ekstremitelerde nabız alınamayabilir ve aort odağında diyastolik üfürüm duyulabilir. Daha az sıklıkla malperfüzyona bağlı senkop, inme ve diğer nörolojik semptomlar izlenebilir. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"><strong>TANI</strong></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Risk faktörleri olan, 60 yaşında hipertansif hastada ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı bize aort disseksiyonunu düşündürmelidir. Tüm hastalarda miyokard enfarktüsünü dışlamak amacıyla öncelikle EKG değerlendirilmelidir.<span style="mso-spacerun: yes"> </span>Tip A disseksiyonlu hastaların %20’sinde, disseksiyonun koroner ostiuma kadar yayılımına bağlı, EKG’de iskemik değişiklikler izlenebilir. Miyokardiyal hasarın biyokimyasal belirteçleri tanıda yardımcı olabilir. Bu tip hastalarda trombolitik ve revaskülarizasyon tedavisinden önce <span style="mso-spacerun: yes"></span>ileri tetkik ve araştırmalar yapılmalıdır. Aort disseksiyonu tanısında kullanılan biyokimyasal belirteçlerden en önemlisi düz kas miyozin ağır zincir proteinidir, aortanın medial kas tabakasının hasarlanmasına bağlı olarak seviyesi yükselir.<span style="mso-spacerun: yes"> </span></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"><strong>Görüntüleme Yöntemleri</strong></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonu tanısında bilgisayarlı tomografi (BT), <a href="http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.uhrad.com/ctarc/ct187a2.jpg&imgrefurl=http://www.uhrad.com/ctarc/ct187.htm&usg=__uqlSNCrobKwHtFyIwpHLDd2UABc=&h=399&w=341&sz=12&hl=tr&start=15&sig2=iXdO4K5ATiOSglMFzbXDcg&um=1&tbnid=o3vowGcuhNOpRM:&tbnh=124&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Daortic%2Bdissection%2BMR%26hl%3Dtr%26rlz%3D1T4GGLL_en%26sa%3DN%26um%3D1&ei=-0zFSfLzMpOS_gbsvtynCw">magnetik rezonans (MR)</a> ve <a href="http://video.google.com/videosearch?sourceid=navclient&rlz=1T4GGLL_en&q=aortic+dissection&um=1&ie=UTF-8&ei=B0jFSdP8CIS2jAe9t5GeCw&sa=X&oi=video_result_group&resnum=4&ct=title#">ekokardiyografi</a> gibi çeşitli modaliteler kullanılmaktadır. <a href="http://images.google.com/imgres?imgurl=http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/562-741a-2161320.jpg&imgrefurl=http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/679-659.html&usg=__n4DNj2n28Co-cOah6UGneoyx5Xw=&h=802&w=1029&sz=89&hl=tr&start=18&sig2=o0ZnW8NSZIMAGW_NoLkybw&um=1&tbnid=y2JXga3eZt9W4M:&tbnh=117&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Daortic%2Bdissection%26hl%3Dtr%26rlz%3D1T4GGLL_en%26sa%3DN%26um%3D1&ei=YEvFSb31KcSg_gaEtdCcCw">Düz toraks grafisinde <span style="mso-spacerun: yes"></span></a>aort topuzunda değişiklikler ve duvardan 6 mm’den fazla ayrılmış intima kalsifikasyonu, genişlemiş mediastinum, kardiyomegali (perikardiyal effüzyon), hemotoraksa bağlı kapalı kostofrenik sinüsler görülebilir. <a href="http://www.heart-vessels.com/images/aortic-dissection2.jpg">Aortografi </a>ile gerçek ve yalancı lümen ayırtedilebilir; fakat aort disseksiyonu tanısında eskiden altın standart olmasına rağmen, anstabil hastada kullanımının güvenli olmaması ve invazif bir işlem olması nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmektedir. BT ve MR hızlı ve non-invazif olmaları nedeniyle tercih edilirlerken, hemodinamik açıdan anstabil hastalarda önerilmezler. <a href="http://www.metacafe.com/watch/yt-YaLjHASOxr0/diagnosis_of_aortic_dissection_by_tte/">Transtorasik ekokardiyografi (TTE)</a>, kolay ulaşılabilir olması, çıkan aorta ve aortik arkusu iyi bir şekilde görüntüleyebilmesi nedeniyle önemi giderek artmaktadır. Ancak obezlerde ve toraks travmalı hastalarda görüntü kalitesi kötü olabilir. Transösofageal ekokardiyografi (TÖE) yaygınlaştıkça popülaritesi artmış bir görüntüleme yöntemidir. Hemodinamik açıdan anstabil hastalarda perioperatif olarak kullanımı uygundur. Çıkan aortanın distali ile trakea veya sağ ana bronşun kapattığı arkusun bir bölümü dışında tüm torasik aortayı görüntülememizi sağlar. İntravasküler ultrason kateter aracılıklı bir görüntüleme yöntemidir; aortik duvar ve intima flapinin dinamik görüntülenmesini sağlar.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">TEDAVİ</span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Akut tip A ve komplike tip B aort disseksiyonu olan hastalar, yoğun bakımı olan ve acil cerrahi girişim imkanı sağlayabilen kardiyotorasik cerrahi merkezlerinde cerrahi yolla tedavi edilmelidirler. Başlangıç tedavisi klinik duruma göre yapılır. Ağrı mutlaka giderilmelidir. Bu hastalarda ilk hedefimiz perfüzyonu bozmadan sol ventrikül kontraksiyonunu azaltmaktır. Böylelikle disseksiyonun ileriye yayılımı ve olası bir rüptür önlenmeye çalışılır. Bu amaçla beta-blokerler, labetalol (beta+alfa bloker), tansiyonda daha fazla düşme gerekiyorsa sodyum nitroprussid, gliseriltrinitrat ve hidralazin kullanılabilir. Beta-blokerler, vazodilatatörlerden önce, ilk tercih olarak düşünülmelidirler; çünkü vazodilatasyona bağlı refleks katekolamin deşarjı, sol ventrikül kontraksiyonunu arttırabilir. Eğer hastanın geliş Glasgow koma skalası (GKS) <8<span style="mso-spacerun: yes"> </span>veya hemodinamisi anstabil ise, entübasyon ve ventilasyonun sağlanması gereklidir. <span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Aort diseksiyonu şüphesinde başlangıç tedavisi:</span></span></strong></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><strong><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></strong><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Oksijen (gerekli görülürse resüsitasyonun ABC’si)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Kalp tepe atımı, kan basıncı, SpO<sub>2</sub> monitorizasyonu</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Damar yolu açılması, kan tahlilleri (cross match, CK, Troponin, <span style="mso-fareast-: TR;font-family:'Times New Roman';" >FBC, U & Es,</span> Myoglobin, D-dimer, LDH)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">12 kanal EKG (iskeminin belgelenmesi)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Analjezi (morfin sülfat)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Dikkatli İV sıvı infüzyonu</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Sistolik kan basıncının 110-120 mmHg arasında tutulması (öncelikle esmolol, metoprolol veya labetalol)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Kan basıncı için daha iyi kontrol gerekiyorsa sodyum nitroprussid (beta blokerler kontrendike ise kalsiyum kanal blokerleri)</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">İlk fırsatta görüntülemenin sağlanması</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Uygun bir kardiyotorasik cerrahi ünitesi veya yoğun bakım ünitesine transfer<span style="mso-spacerun: yes"> </span><span style="mso-spacerun: yes"></span></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: 132.0pt"><span style="mso-tab-count: 1"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;"><strong>Cerrahi Tedavi</strong></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-size:small;"><span style="font-family:Times New Roman;">Akut tip A aort disseksiyonu olan hastalar, rüptür riskinden dolayı gecikmeden opere edilmelidirler. Bu hastalarda parapleji ve düzeltilemeyecek komorbiditelerin varlığı cerrahinin kontrendike olduğu durumlardır. Ayrıca nörolojik defisit, metabolik asidoz ve renal fonksiyon bozukluğunun eşlik etmesi kötü prognozu göstermektedir.<span style="mso-spacerun: yes"> </span></span></span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Aort disseksiyonunda çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır. Cerrahi tedavide amaç ekspansiyonu önlemek, intimal yırtığı eksize etmek ve rüptüre olabilecek aort segmentini sentetik bir greft ile değiştirmektir (fil hortumu tekniği).<span style="mso-spacerun: yes"> </span>Aortik kapak kurtarılamayacak durumda ise valv replasmanı yapılır ve koronerler grefte anastomoze edilir. </span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Tip B disseksiyonlarda ise genellikle medikal tedavi ilk tercihtir ve cerrahinin üstün olduğuna dair kanıt yoktur; fakat eğer persistan ağrı, anevrizmada genişleme, periferik iskemik komplikasyonlar ve rüptür gelişmişse cerrahi tedavi endikedir.</span></p><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><span style="font-family:Times New Roman;font-size:small;">Komplike bir yaklaşım gerektiren aort disseksiyonunda anestezistin rolü ve anestezi uygulamasına gelecek yazıda değinilecektir.</span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt"><br /><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt">Miray Kılıç</p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-15663114512192927632009-02-26T20:35:00.000-08:002009-02-27T07:28:16.320-08:00Alkol Alımı ve AnesteziBu ay <a href="http://ceaccp.oxfordjournals.org/">CEACCP dergisinde </a> Chapman ve ark. yazdığı, alkol kullanımı ve anestezi üzerine güzel bir makale vardı. Alkol alımının İngiltere de son 10 yıl içinde ikiye katladığı, özellikle adolesanlarda alkol alımının başladığı düşünülürse; sorun önümüzdeki yıllarda anestezistlerin sık karşılaştığı bir problem haline gelecektir. Bu nedenle bu hafta bu konudan bahsetmeye karar verdik.... <br /><br /><strong>Kronik Alkol Kullanımı</strong><br />Kronik alkol kullanan hastalar beraberinde bir hastalık varlığında ya da böyle bir hastalık olmaksızın akut kötüleşme gösterebilirler. Bir başka olasılık da da akut veya elektif olarak pek çok operasyon için anestezistin karşısına gelebilirler. Bu hastalarda iyileşme süresi alkol yoksunluk sendromu ile komplike hale gelebilir. Aşağıda alkolizmle birliktelik gösteren diğer rahatsızlıklar sıralanmaktadır:<br /><br /><strong>Santral Sinir Sistemi:</strong> Wernicke-Korsakoff Sendromu, Periferik nöropati, otonom disfonksiyon<br /><br /><strong>Kardiyovasküler Sistem:</strong> Kardiyomiyopati, kalp yetersizliği, hipertansiyon, artimiler (AF, SVT; VT)<br /><br /><strong>Gastrointestinal Sistem:</strong> Alkolik karaciğer hastalığı, pankreatit, gastrit, ösofagus ve barsak kanseri<br /><br /><strong>Metabolik:</strong> Hiperlipidemi, obezite-hipoglisemi, hipokalemi, hipomagnezemi, hiperürisemi<br /><br /><strong>Hematolojik:</strong> Makrositoz, trombositopeni, lökopeni<br /><br /><strong>İskelet ve Kas Sistemi:</strong> Miyopati, osteoporoz, osteomalazi<br /><br /><strong>Anestezi ile İlgili Dikkat Edilecek Noktalar</strong><br /><br /><strong>Preoperatif:<br /></strong>Alkol alımının gerek erişkinde, gerekse adolesan çağdaki hastada sorgulanması gerekir. Bu konuda kullanılan <a href="https://www.merck.healthinkonline.com/merckTools/AssessMerckSourceCAGE.asp">CAGE sorgusu son derece spesifiktir</a> ve bu ankette 2 veya üstü puan alınması genelde istenmeyen tibbi komplikasyonlarla beraberdir. Eğer kronik alkol kullanımından şüpheleniliyorsa, kardiyovasküler sistemde hipertansiyon, aritmi, ve kalp yetersizliği bulgularına bakılmalıdır. Yine karaciğer hastalığı bulguları aranmalıdır. Etanole bağlı kemik iliği toksisitesi gözlendiğinden, pansitopeniyi ekarte etmek için tam kan sayımı istenmelidir. Bu hastalarda folat eksikliğine sık rastlanır. Aşikar karaciğer hastalığı olanlarda elektrolit, glukoz, ve hematolojik anormalliklere rastlanabilir. Bozulmuş hepatik sentez fonksiyonunun ilk işareti uzamış protrombin zamanıdır. Bu hastalarda akciğer grafisi ve EKG istenmelidir. Eğer bozulmuş kardiyak fonksiyonlardan şüpheleniliyorsa, ekokardiyogram da gerekebilir.<br />Rejyonel anestezi düşünülüyorsa, daha önceden yer alan nöropati veya miyopati gibi sorunlar, ya da Dupuytren kontraktürleri çok iyi şekilde belgelenmelidir. Rejyonel teknikler, teknik olarak daha zor olabilir ve istenmeyen komplikasyonların insidansı artabilir. Böyle bir durumda işleme bağlı gelişen sorunların, eskiden var olan defisitlerden ayırt edilebilmesi gerekir. Cerrahi oncesi Wernicke-Korsakof Sendromu'nun engellenmesi için parenteral B vitaminleri verilebilir. Vitamin K, pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonları koagulopati varlığında verilebilir.<br />Çok endişeli hastalar premedikasyondan fayda görebilir ancak anksiyetenin alkol yoksunluk sendromunun bir parçası olduğu unutulmamalıdır.<br /><br /><strong>İntraoperatif:</strong><br /><br />Hızlı sıralı indüksiyon, aspirasyonun engellenmesinde önemlidir. Kronik alkol kullanımı genel anestezi ajanlarının doz ihtiyaçlarını arttırır. Bunun bir miktarı çapraz toleransa, bir miktarı da mikrozomal etanol-oksitleyici sistem (özellikle sitokrom p-450 2 E1) enzim indüksiyonuna bağlıdır. Benzer şekilde, eğer kan etanol konsantrasyonu artarsa, metabolik enzimlerin yarışmalı inhibisyonu diğer ilaçlara olan hassasiyeti arttırır. Volatil ajanlar nöronal gama-amino butirik asit (GABA) ve glisin reseptörlerine bağlanmak için etanolle yarışır. Propofol, tiopental, ve alfentanil gibi opioidlerin etkin dozları artar. Artmış anestetik ihtiyaç, zaten kardiyomiyopati, kalp yetersizligi ve dehidratasyon gelişmiş hastalarda, kardiyovasküler instabiliteyi arttırır. Hipoalbuminemi ve karaciğer sorunları nedeniyle bu hastalarda anestetik ilaçların dağılımı ve metabolizması değişmiştir. Hepatik metabolizma ile atılan kas gevşeticilerin etki süresi uzar.<br /><strong></strong><br /><br /><strong>Postoperatif Dönem:<br /></strong>Kronik alkol kullanımı postoperatif komplikasyonlarda (örneğin yoğun bakım yatışlarında veya hastane kalış süresinde) 2-5 kat artışa neden olur. Koagulasyon faktörlerinin tükenmesi ve trombositopeni postoperatif kanama sıklığını arttırır. Majör cerrahiye adrenokortikal cevap baskılanmıştır. Lökopeni ve değişmiş sitokin yapımı postoperatif infeksiyon riskini (özellikle cerrahi yaralar, solunum sistemi veya üriner sistem) arttırır. Deneysel olarak kronik etanol alımının pulmoner glutatyon seviyesini azaltığı ve boylece surfaktan yapımını düşürdüğü ve epitelyal hücre geçirgenliğini değiştirdiği gösterilmistir. Bu özellikle göğüs cerrahisi sonrası gözlenen akut akciğer hasarına yatkınlığı açıklayabilir. Altta yatan kardiyak sorunlar, majör cerrahi sonrasi artmış metabolik ihtiyacin karşılanmasını kısıtlayabilir ve postoperatif dönemde bu nedenle aritmiler veya akut koroner sendrom daha sık gözlenir. Elektrolit dengesizlikleri veya göreceli hipotansiyon atakları bu riski daha da arttırır. Alkol kullanımı postoperatif dönemde akut konfüzyon veya deliryum gelişmesi için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu ağrı kontrolünün iyi yapılması, oksijenasyon ve metabolik sorunların düzeltilmesi ile azaltılabilir. Deliryumun ana nedeni alkol yoksunluk sendromu değilse, nöroleptik ajanlar benzodiazepinlere tercih edilir. Haloperidol intravenöz olarak verilebilir ve diğer antipsikotiklere kıyasla daha az hipotansif ve daha az sedatiftir. Deliryum icin iv kullanıldığında ekstrapiramidal yan etkiler daha nadirdir. Doz hastanın deliryumunun derecesine, yaşına ve fiziksel durumuna göre ayarlanmalıdır. 0.5-1.0 mg’lik doz 20-30 dakika sonra tekrarlanabilir. Günlük 100 mg doz limiti güvenlidir, eğer benzodiazepinlerle beraber kullanılırsa bu limit 60 mg’a indirilir. Haloperidol infüzyon şeklinde de verilebilir. Deliryum tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar klorpromazin ve atipik antipsikotik ilaçlar olan risperdon ve olanzapin olarak sıralanabilir.<br /><br /><strong>Alkol Yoksunluk Sendromu:</strong><br />Deliryum alkol yoksunluk sendromunun (AYS) bir bulgusu olabilir. Sendrom uzun süreli alkol kullanımına bağlı nörolojik reseptör değişikliklerinden kaynaklanır. Etanol post-sinaptik GABA-A reseptörlerine bağlanarak onların inhibisyon etkisini arttırır. Bu kronik eksitasyonun baskılanması, NMDA reseptörlerinin de direkt baskılanmasi ile birleşince beyinde norepinefrin, 5-hidroksitriptamin ve dopamin gibi nörotransmitterlerin yapımı artar. Etanolün baskılayıcı etkileri ortadan kalktığında beyin bu artmış nörotransmitter seviyesine maruz kalır.<br />AYS tremor, gastrik yakınmalar, terleme, hipotansiyon, hiperrefleksi, anksiyete ve deliryum, halusinasyonlar, konvülsiyonlara kadar uzanan ajitasyon ile kendini gösterir. Bu sendrom tipik olarak alkolsüz geçen 6-24 saat sonra ortaya çıkar; ancak bazen ortaya cıkışı 5 güne dek uzayabilir. Preoperatif olarak da gözlenebilse de en sık postoperatif dönemde karşılaşılır. Eğer tedavi edilmezse ölümcüldür.<br /><br /><span style="text-decoration: underline;">AYS sendromunda kullanılabilecek ilaçlar:</span><br /><ul><br /> <li>Klordiazepoksit Uzun etkili p.o. 5–25 mg (profilaksi) ve 50–100 mg (tedavi dozu)</li><br /> <li>Lorazepam Kisa etkili p.o./i.v. 0.5–2 mg (profilaksi) ve 1–8 mg (tedavi)</li><br /> <li>Diazepam Uzun etkili p.o./i.v. 2.5–10 mg (profilaksi) ve 10–40 mg (tedavi)</li><br /> <li>Klometiyazol p.o. 24 saatte 9–12 kapsul (profilaksi)</li><br /> <li>Haloperidol p.o./i.v./i.m. 0.5–20 mg (tedavi)</li><br /> <li>Klonidin i.v. 0.1–1 mg bolus/0.1–4 mg/ kg/ h infuzyon (tedavi)</li><br /></ul>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-59723204906567261572009-02-05T11:24:00.000-08:002009-02-05T11:25:40.259-08:00Hiperkapnik AsidozHiperkapnik asidoz (HKA), önce akciğer rezeksiyonları sonucu ortaya çıkan respiratuar problemlerin şiddetini belirtmek üzere “tolere edilebilir hiperkapni” tanımı ile literatüre girmişti. ALI ve ARDS çalışmalarında elde edilen verilerden sonra HKA artık “terapötik hiperkapni” kavramına dönüşmüş durumda..........tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-21019320313956280982009-01-23T12:30:00.000-08:002009-01-25T13:10:36.688-08:00Lokal Anestezik Toksisitesinde Lipit Resüsitasyonu<a href="http://guncelanestezi.com/2009/01/lokal-anestezik-toksisitesinde-lipit-resusitasyonu/">Doku afinitesi yüksek lipofilik lokal anesteziklere bağlı toksisite rejyonel anestezide önemli bir sorun.</a> Özellikle kardiyovasküler toksisiteye bağlı kardiyak arrest inatçı resüsitasyonu gerektiren bir komplikasyon. Kardiyotoksisite potensi en yüksek olan bupivakaine bağlı arrest vakalarının resüsitasyona çok zor cevap verdiği bildirilmekte.........tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-69312343160464854552009-01-16T05:45:00.000-08:002009-01-16T05:47:25.791-08:00Trakeal Ekstübasyon - 2<a href="http://guncelanestezi.com/2009/01/trakeal-ekstubasyon-2/">Ekstübasyon için sorun yaratacak hastayı tanımak:<br /></a>Ekstübasyon ve re-entübasyonu sorunlu olabilecek hastalar arasında ağır kardiyopulmoner hastalığı olanlar, konjenital veya edinsel havayolu patolojisi bulunanlar......................tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-52577086039227208422009-01-08T04:56:00.000-08:002009-01-16T05:49:40.228-08:00Trakeal Ekstübasyon -1<a href="http://guncelanestezi.com/2009/01/trakeal-ekstubasyon-1/">Trakeal ekstübasyonu takiben gelişen solunumsal komplikasyonlar </a>aslında indüksiyon ve entübasyona kıyasla 3 kat daha sıktır (%4.6 ya karşılık %12.6). Her ne kadar zor havayolu algoritmalarının oturması indüksiyon sırasında karşılaşılan problemleri azaltmışsa da ekstübasyon sırasında gelişen problemlerin sıklığı pek değişmemiştir..................................tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-4264890488603270922008-12-18T06:37:00.000-08:002009-01-19T07:22:20.740-08:00Eritrosit Transfüzyonunun Kanser Nüksündeki Rolü<a href="http://guncelanestezi.com/2008/12/eritrosit-transfuzyonunun-kanser-nuksundeki-rolu/">Kan ve kan ürünü transfüzyonunun </a>pek çok komplikasyona neden olabildiği ve hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Hemolitik ve non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının yanı sıra, çeşitli çalışmalarda allojenik eritrosit transfüzyonunun kalp cerrahisi, travma, yanık, karaciğer transplantasyonu, yoğun bakım, akut koroner sendromu hastalarında mortaliteyi arttıran bağımsız faktör olduğu gösterilmiştir................tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-55048530337078996172008-12-02T05:00:00.001-08:002009-01-08T04:58:51.251-08:00Obezite ve Anestezi-2<a href="http://guncelanestezi.com/"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5275195004055411458" style="WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 189px" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/_-FrQTml-yNk/STVB6DGjWwI/AAAAAAAAAMw/zyBhqg3pRyQ/s400/obezite2.JPG" border="0" /></a>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-5989390660945865592008-12-02T04:58:00.001-08:002009-01-19T07:24:04.716-08:00Obezite ve Anestezi-1Etrafımızda giderek obezitenin yayıldığını, bizlere başvuran hastalarımızın daha büyük bir yüzdesinin kilolu olduğunu üzülerek farkediyoruz. <a href="http://guncelanestezi.com/2008/11/obezite-ve-anestezi-1/">Şişmanlık birden fazla organ sistemini –özellikle de kardiovasküler ve solunum sistemi- etkileyen</a> bir hastalık.........tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-11027073940335461892008-12-02T04:52:00.000-08:002009-01-19T07:25:09.490-08:00Anesteziye Cevapta Değişkenlik<a href="http://guncelanestezi.com/2008/10/anesteziye-cevapta-degiskenlik/">Yaş ve Genetiğin Rolü</a><br />Günlük klinik pratiğimizde bir hasta için anesteziyi planlarken aman bu hasta yaşlı, dozu azaltalım ya da bu hasta kızıl saçlı bu ilacı seçelim veya bu hasta kadın, postoperatif bulantısı olacaktır gibi uyarılar yaparız kendi kendimize. Anestezi uygulamasını tek doz ve tek metottan uzaklaştıran faktörlerin nedeni günümüzde pek çok çalışmanın konusu haline geldi. Anestezinin temel taşlarından biri olan farmakoloji attığımız her adımı etkilemekte.tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-32269473116456762002008-10-28T06:30:00.000-07:002009-01-08T05:02:20.731-08:00Güncel Anestezi<span style="font-size:130%;"></span><br /><span style="font-size:130%;"></span><br /><span style="font-size:130%;">Güncel Anestezi sitesinin yeni yazılarına </span><a href="http://guncelanestezi.com/"><span style="font-size:130%;">http://guncelanestezi.com/</span></a><span style="font-size:130%;"> adresinden ulaşabilirsiniz.</span><br /><br /><p><span style="font-size:130%;"></span></p><p></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-29888514116645647612008-10-15T13:44:00.000-07:002009-01-19T07:26:01.665-08:00Deksmedetomidin<p>Selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedotomidin (Deks) sahip olduğu sedatif ve analjezik etkileri sayesinde anestezi pratiğinde kendine yer edinmiştir. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1969252?ordinalpos=911&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">İlk klinik çalışmaların 1990'da </a>yayınlanmaya başlamasından sonra değişik alanlarda kullanılmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır. Çeşitli uygulamalarda opioid ve anestezik gereksinimini azalttığı bildirilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi yan etkisine rağmen kısa süreli sedasyonda güvenli olduğu belirtilmiştir. 24 saatten kısa süreli sedasyon için onaylanmış olmasına rağmen <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17299013?ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">daha uzun süreli sedasyonda da uygulandığı </a>çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.<br />Bu yazıda <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18660652?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">“Current Opinion in Anesthesiology”</a> 2008’de bu ilacın klinikte kullanımına ilişkin çıkan bir derlemeden ve çeşitli çalışmalardan bahsedilecektir.<br /><br />Gene bir alfa-2 agonist olan klonidin ile kıyaslandığında Deks’in iki önemli özelliği öne çıkmaktadır: </p><p>alfa2 : alfa1 afinitesi = 1600:1 (klonidine oranla 7-8 kat daha yüksek),</p><p>eliminasyon yarı ömrü = 2 saattir (klonidininki 8 saat)<br /><br />Eliminasyon yarı ömrünün kısa, alfa-yarı ömrünün 6 dak olması nedeniyle Deks iv titrasyon için uygun bir ilaçtır.</p><p><strong><span style="color:#ff0000;">Etki Mekanizması:<br /></span></strong>Hipnotik etkisi locus ceruleusdaki noradrenerjik nöronların hiperpolarizasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Alfa2-adrenerjik reseptör aktive olduğunda adenil siklazı inhibe eder. Böylece pek çok katabolik hücresel süreçte yer alan cAMP düzeyi düşük kalacağından anabolik olaylar göreceli olarak katabolik olayları geçer. Beraberinde kalsiyumun aktive ettiği potasyum kanallarından potasyum çıkışı olur ve sinir uçlarındaki kalsiyum kanallarından kalsiyum girişi inhibe olur. Membranın iyon geçişindeki değişiklik hiperpolarizasyona yol açıp locus ceruleusda ve asendan nöroadrenerjik yoldaki nöronal ateşlemeyi suprese eder. Ventrolateral preoptik nukleus üzerine inhibitör kontrolün ortadan kalkması gama-aminobutirik asit (GABA) ve galanin salınımına neden olarak locus ceruleus ve tuberomamillar nukleusun inhibisyonuna katkı sağlar. Bu nörotransmitterler locus ceruleus’un noradrenalin salınımını ve tuberomamillar nukleusun histamin sekresyonunu daha da inhibe eder. Subkortikal bölgedeki histamin reseptörlerinin boş kalması hipnotik bir durum yaratır.<br /><br /><strong><span style="color:#ff0000;">Özellikleri:</span></strong><br />Deks sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerine karşın solunum depresyonuna neden olmaz. İv sürekli infüzyon halinde verildiğinde öngörülebilen stabil bir hemodinami sağlar. Ancak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabileceğinden hipovolemik, vazokonstrikte veya ciddi kalp bloklu hastalarda etkilerine dikkat edilmelidir. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15338124?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">24 saatlik infüzyonun </a>ani sonlandırılmasından sonra kardiyovasküler “rebound” görülmemiştir. Hastaların istendiğinde çabuk uyanması ve hemen oryante olması, mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde infüzyonun kesilmesine gerek olmaması nedeniyle yoğun bakım sedasyonu için de ideal bir ilaçtır. Diğer sedatif ve opioid analjezikleri potansiyalize ettiğinden, bu ilaçların tüketimini de azaltmaktadır. Postoperatif titremeyi azalttığı bildirilmiştir. Yan etkisi olan ağız kuruluğu, fiberoptik entübasyon sırasında kullanımını avantajlı hale getirmektedir.</p><p><strong><span style="color:#ff6600;">Doz</span></strong></p><p>Deks’in yükleme dozunu takiben <a href="http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ysane_dev/article/S0277-0326(06)00012-2/abstract">hem hipotansiyon hem de hipertansiyon </a>gözlenmiştir. Hipertansiyonun nedeni, vazokonstriksiyonu sağlayan alfa2b reseptörlerinin geçici aktivasyonunun, santral alfa2a reseptörlerinin kompetitif vazodilatasyon etkisini maskelemesidir. Hipotansiyon en sık görülen yan etkidir ve santral alfa2a reseptörlerinin vazodilatör etkisi baskın olduğunda ortaya çıkmaktadır.<br /></p><p>Deks klinikte değişik pek çok alanda sedasyon ve analjezinin parçası olarak veya tek başına uygulanmaktadır.</p><p><br /><span style="color:#000099;"><strong><span style="color:#3333ff;">Yoğun Bakımda Sedasyon</span><br /></strong></span>Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli sedasyonun etkin şekilde sürdürülmesi problem olabilmektedir. Deks’in FDA onayı 24 saatlik süre için geçerlidir.<br />Postoperatif yoğun bakım hastalarında Deks’in <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17299013?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">propofole eşdeğer sedasyon sağladığı </a>ve opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak kalp hızının Deks grubunda belirgin şekilde düşük seyrettiği bildirilmiştir.<br />Yoğun bakım sedasyonunda önerilen ajanlar benzodiazepinler ve özellikle bu grubun iki üyesi olan midazolam ve lorazepamdır. Anksiyoliz, hipnoz ve amnezi etkileri belirgin olan <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10695080?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">bu ilaçların en önemli problemi </a>solunum depresyonu, mekanik ventilasyondan ayırma süresinin uzunluğu, hipotansiyon ve uzun süreli lorazepam infüzyonda görülen propilen glikole bağlı toksisitedir. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18073360?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">MENDS çalışmasında </a>24 saatten uzun sedasyonda lorazepam ve Deks kıyaslanmıştır. Deks grubunda daha az deliryum, daha fazla ventilatörsüz gün, nörofizyolojik tam muayeneyi tamamlayabilen daha fazla hasta sayısı olduğu gözlenmiştir. Ancak Deks grubunda daha fazla fentanil tüketimi olmuş, yazarlar bunu Deks alan hastaların ağrılarını daha iyi ifade edebilmelerine bağlamıştır. Gene propofol gerektiren hasta sayısı Deks grubunda daha fazla olmuştur. Sinüs bradikardisi Deks grubunda sık görülmesine rağmen hemodinamik problem yaşanmadığı bildirilmiştir.<br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11902253?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde </a>benzodiazepin veya propofol sedasyonunun kesilip Deks’e geçilmesi tekniği de sık kullanılmaya başlanmıştır. Böylece solunum eforunu ve frekansını azaltmaya yönelik ilaçların tüketimi de azalmıştır.<br />Pediyatrik yoğun bakım hastalarında midazolam, düşük (0.25 mikrog/kg/saat) ve yüksek (0.5 mikrog/kg/saat) doz Deks sedasyonu ile kıyaslanmıştır. Sedasyon skoru tüm gruplarda eşdeğer seyretmiş, morfin tüketimi en düşük yüksek doz Deks grubunda olmuştur. Kalp hızı Deks gruplarında doza bağlı düşüklük göstermiş, hipotansiyon bildirilmemiştir. Gene yakın tarihli bir <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154474?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">pediatrik yoğun bakım sedasyonu çalışmasında </a>Deks'in bu hasta grubunda iyi tolere edildiği ve diğer sedatiflere olan gereksinimi azalttığı bildirilmiştir.<br /><br /><span style="color:#3333ff;"><strong>Nöroşirurji</strong></span><br />Endoskopi, küçük kraniyotomi, stereotaktik girişimler, görüntülemeler gibi bazı nöroşirurjik işlemler minimal invazif fonksiyonal girişimler olarak kabul edilmektedir. Parkinsonda derin beyin stimülasyonuna cevap, elektrod implantasyonu, epilepsi cerrahisi, Broca ve Wernicke konuşma merkezlerine yakın cerrahi girişimler gibi <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620841?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">uyanık kraniyotomi </a>gerektiren bazılarında ise hastanın intraoperatif aktif katılımı gerekli olmaktadır. Bu vakalarda ameliyat için derin anestezi gerekirken, nörokognitif muayene için hastanın ameliyat sırasında hızla uyandırılması, hatta konuşması için ekstübe edilmesi de gerekmektedir. Ekstübasyon sırasında öğürme olursa intrakranyal basınçta hiç istenmeyecek ani artış olacaktır. Hastanın hızla allert hale gelmesi nedeniyle <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15987564?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">uyanık kranyotomilerde Deks sedasyonu </a>uygulanmış ve nörolojik fonksiyonların test edilmesine olanak sağlamasının yanı sıra nöroprotektif olduğu da gösterilmiştir.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Pediyatrik Girişimlerde Sedasyon</span></strong><br />Radyografik işlemlerde Deks alternatif genel anestezikler ile kıyaslanmıştır. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15764627?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">MR görüntülemede midazolama kıyasla </a>Deks ile hareketsizlik ve sedasyonun daha yeterli olduğu bildirilmiştir. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16790627?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Propofol ile kıyaslandığında </a>sedasyon derinliğinin benzer olmasına rağmen etki başlangıcının, bitişinin ve eve gönderilmenin Deks ile daha hızlı olduğu saptanmıştır. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725323?ordinalpos=8&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Tekrarlayan radyoterapi seanslarında </a>kullanılan Deks’in taşifilaksi yapmadığı da bildirilmiştir. Sevofluran anestezisi sonrasında yoğun bakımda uygulanan Deks’in ajitasyon insidansını azalttığı saptanmıştır. Çocukların uyanık kranyotomilerinde de uygulanmıştır.<br />Bukkal absorbsiyonunun %82 oranında olduğu saptanan Deks’in gelecekte özellikle bukkal veya nazal yolla uygulanımının artacağı öngörülebilir.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Uyanık Fiberoptik Entübasyon</span></strong><br />Deks solunum depresyonuna yol açmadan iyi bir sedasyon sağlamakta ve ağız kuruluğu yaratarak anesteziste daha iyi bir alan sağlamaktadır. Bu özellikleri açısından fiberoptik entübasyonda sedasyon için uygun bir ajan olarak tanımlanmaktadır.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Kardiyak Cerrahi</span></strong><br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15648981?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">İntraoperatif 0.4 mikrog/kg/saat, daha sonra yoğun bakımda 0.2 mikrog/kg/saat </a>dozunda Deks uygulanan hastaların daha kısa sürede ekstübe olduğu, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaldığı gösterilmiştir. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12829201?ordinalpos=30&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">23 çalışmayı içeren bir metaanalizde</a> alfa2-agonist kullanımının vasküler ve kardiyak cerrahi sonrası mortaliteyi ve miyokard infarktüsünü azalttığı ortaya konmuştur. Mitral valv değişimi yapılan <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16978159?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">pulmoner hipertansiyonlu hastalarda </a>Deks’in yararından bahsedilmiştir.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Bariyatrik Cerrahi</span></strong><br />Toplumdaki obeziteye gidiş bariyatrik cerrahiyi de arttırmıştır. Bu vakalarda respiratuar komorbidite anesteziste problem yaratabilmektedir. Deks bariyatrik cerrahide opioid tüketimini ve buna bağlı respiratuar depresyon insidansını azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Büyük bir seride genel anestezide kullanılan Deks’in kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerinden, hemodinamik stabilite sağlamasından, volatil anestezik ve <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16980164?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">opioid gereksinimini azaltmasından </a>bahsedilmiştir. Fentanile kıyasla daha iyi bir postoperatif analjezi sağladığı ve kan basıncı değişikliklerini baskıladığı bildirilmiştir.<br /></p><p></p>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-66752549971579238192008-09-29T04:34:00.000-07:002008-10-04T22:55:58.346-07:00Pozitif Basınçlı Ventilasyon: O kadar masum mu?-2<a href="http://4.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SOEuYWLTuOI/AAAAAAAAAEo/Z6O__yoIJnU/s1600-h/Sunu2.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5251529636295456994" style="margin: 0px auto 10px; display: block; text-align: center;" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SOEuYWLTuOI/AAAAAAAAAEo/Z6O__yoIJnU/s320/Sunu2.jpg" border="0" /></a><br /><div><strong><span style="color: rgb(255, 0, 0);"><span style="font-size:130%;">Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri</span><br /></span></strong>Pozitif basınçlı ventilasyonun kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri iyi bilinmektedir. Normal solunumda inspiryumdaki negatif basınç fazı <span style="font-weight: bold;">venöz dönüş</span>e yardımcı olur, pulmoner kapillerdeki basıncı azaltır ve akımı teşvik eder.<br />Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ise intratorasik basınçlar inspiryum sırasında artar ve böylece venöz dönüşte, sağ ventrikül debisinde ve pulmoner kan akımında bir azalma meydana gelir. Paradoksal şekilde sağ ventrikül impedansında da bir azalma vardır ancak bunun venöz dönüşteki azalmayı hafifletip hafifletmediği bilinmemektedir. Ayrıca PEEP uygulamasında PEEP artışı ile sağ ventrikül debisinin azalma eğilimine girdiği ve böylece sol ventrüle dönüşünde azaldığına dair kanıtlar vardır. Bu etki bir miktar intratorasik-ekstratorasik basınç farkının artışı ile sol ventrikül debisinin artmasıyla hafifletilir. Bu özellikle <span style="font-weight: bold;">kalp yetersizliği</span>nde yardımcı olabilir, ancak artmış intratorasik basıncın debiyi azalttığı diğer durumlarda pek işe yaramaz.<br />Ekspiryumda, intratorasik basınç sıfıra döner ve böylece venöz dönüş artar.<br />Eğer PEEP uygulanmışsa, pozitif intratorasik basınç ekspiryum sırasında venöz dönüşü engellemeye devam eder. Ventilasyon ve PEEP uygulaması ile inferior vena kavanın kollaps olabilme yeteneğindeki azalma, bariz bir <span style="font-weight: bold;">venöz staz</span> göstergesidir. Sıvı verilmesi venöz dönüşü ve kardiak debiyi iyileştirir ancak bunu artmış santral venöz basınçlar ve dolayısıyla akciğer ve diğer organlarda artmış kapiller sonu basınçlar pahasına yapar.<br />Pozitif basınçlı ventilasyon aynı zamanda <span style="font-weight: bold;">su ve tuz tutulumu</span> ile beraberdir. Klasik olarak bunda azalmış atrial genişlemeye bağlı anti-diüretik hormon (ADH) salgılanması suçlanmasına rağmen yakın zamanda atrial natriüretik peptid (ANP) de suçlanmaktadır. Bunun düzeltilmesi amacıyla daha fazla sıvı verilmesi dah da fazla sıvı tutulması ile sonuçlanacaktır.<br /><br /><span style="font-size:130%;"><strong><span style="color: rgb(255, 0, 0);">Pulmoner kapiller damarlar ve kan akımı</span></strong>:</span><br />Ortalama <span style="font-weight: bold;">pulmoner kapiller basınç </span>7-10 mmHg civarındadır ve bu pulmoner arter ile pulmoner ven arasındaki basınç farkından kaynaklanmaktadır. Kapiller damarların gidiş trasesi boyunca yer alan bir interstisyel basınç artışı olmadığı sürece, intratorasik basınç tüm kapiller üzerinde etki gösterip, gradyenti çok etkilemez. Normal solunum esnasında, interstisyumda ve alveoldeki basınçlar, kapiller perfüzyon basıncına kıyasla çok azdır. Bu düşük basınçlı sistem kompartmanlar arasında besleyici maddelerin ve sıvının geçişini hidrostatik ve onkotik kuvvetler etkisiyle kolaylaştırırken, beraberinde engellenmemiş bir akımını da sağlar. Dahası akciğerdeki basınçlar genelde tüm fazlardaki kapiller basınçlardan daha düşüktür ve kapiller kan akımını pek etkilemezler. Bu durumun 2 istisnası vardır: atriumdan daha yüksekte kaldığı için basınç gradyanının daha düşük olduğu yerler ve teorik olarak yerçekimine bağımlı alanlar- burada da akciğer dokusunun ağırlığı kapilleri kıstırabilir. Ancak tüm bu etkiler küçük ve geçicidir.<br />Hastalıkda ise işler değişir. <span style="font-weight: bold;">Kronik obstrüktif akciğer hastalığı</span> olanlarda hiperinflasyon (akciğerde havalanma artışı) ile beraber ekspiryum sırasında interstisyumu ve kapilleri sıkıştıran ve bu şekilde kapiller rezistansı arttırıp kanın akımını değiştiren yüksek intratorasik basınçlarla karşılaşılır. İnspiryumda ise intratorasik basınçlar azaldıkça, akım düzelir.<br />Kritik hastada pozitif basınçlı ventilasyon sırasında- tepe basınçları 30 mmHg ile sınırlansa bile- <span style="font-weight: bold;">interstisyel basınç</span> belirgin şekilde artar, kapiller damarları basıya uğratıp akımı yavaşlatır. Ekspiryumda, eğer 15 mmHg’lık bir PEEP uygulanmışsa bu da kapiller basıncın üstünde olduğundan, akımı sekteye uğratabilir. Kompansatuar mekanizmalarda bu durumda değişebilir. <span style="font-weight: bold;">Hipoksik vazokonstriksiyon</span> –ki prekapillerdir ve spontan solunumda, düşük basınçlarda çok etkin şekilde kanın akış yönünü değiştirebilir- dıştan gelen basıncın büyüklüğü ile etkisiz hale gelebilir.<br />Kapiller basıncın kendisi de, prekapiller vazokonstrüksiyon sonucu sadece minimal artış (yaklaşık 1 mmHg kadar) gösterir, bu nedenle kapilller basınç halen eksternal basınçlardan etkilenmeye devam eder.<br />Yüksek rakımda yaşayan insanların bazılarında hipoksiye karşı, daha genel ancak her şeye rağmen yer yer heterojenlik gösteren pulmoner arter basıncı yükseklikleri gözlenir; bunun amacının akımı etkilemek ve uygun olan yerlere akımı yönlendirmek olduğu düşünülmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında, kompliansı iyi olan akciğer bölgeleri üzerlerine uygulanan basıncı kapillerin sıkışmasına neden olacak şekilde yansıtır; buna karşılık kompliyansı düşük olan hasarlı veya infekte akciğer bölgeleri üzerlerine uygulanan basıncın çok azını yansıtırlar ve bu nedenle daha iyi bir perfüzyonları vardır. Hipoksik vazokonstrüksiyon ne yazık ki bu büyüklükteki değişiklikleri kompanse edemez. Sonuçta <span style="font-weight: bold;">ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu </span>kaçınılmaz hale gelir.<br /><br />Pozitif basınçlı ventilasyona ikincil yüksek venöz basınçlar aynı zamanda Starling kuvvetlerini oluşturan basınçları da olumsuz etkileyecek ve interstisyel alanda sıvı birikimini arttıracaktır. Kritik hastada pulmoner arter basınçlarının artışı, yüksek akciğer basınçları ve sürekli yüksek venöz basınçlar olasılıkla <span style="font-weight: bold;">kapiller endotelin bütünlüğü</span>nü de bozacaktır.<br />Sonuç olarak akciğer fonksiyonu için <span style="font-weight: bold;">kapiller perfüzyon basıncı</span> ana öneme sahiptir. Sürekli artmış intratorasik basınç beraberinde kapillerin basıya uğraması ile kapiller akımın bozulması, Starling kuvvetlerinin değişmesi ve artmış kapiller sonu basınçlar gibi sonuçları doğurur. Kompansatuar mekanizmalar çoğu zaman bu değişiklikler karşısında işe yaramaz ve tam tersi ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu arttırır.<br /><br /><span style="color: rgb(255, 0, 0);font-size:130%;" ><strong>Lenfatikler:<br /></strong></span>Lenfatikler en azından 2 fonksiyona hizmet eder, <span style="font-weight: bold;">drenaj</span> ve <span style="font-weight: bold;">savunma</span>. Akciğer sürekli kötü filtrelenmiş yüksek hacimdeki hava ile karşılaşan büyük bir yüzey alanına sahiptir. Sıvı, retiküloendotelyal sistem vasıtasıyla interstisyumdan alınır ve yabancı maddeler yine aynı sistemce dolaşıma katılmadan temizlenir. Akciğer lenfatikleri interstisyumda yer alan ve tek yönlü akımı sağlamak amacıyla valvler içeren ince, tek hücreli bir kanaldan oluşurlar.<br />İnspiryum esnasında, akciğerdeki negatif basınç interstisyuma ve dolayısıyla lenfatiklere yansır ve oluşan basınç gradyeni lenfatiklere sıvı girişini sağlar. Bu son derece etkin bir sistemdir ve lenf akımı gerektikçe, büyük miktarda artabilir. Lenfatikler doldukça, basınç artar ve ventilasyon hareketi ile akım gerçekleşir. Hilusa doğru, küçük kanallar birleşir ve öncesinde büyük kanalları, sonrasında da santral venlere boşalan lenfatikleri veya torasik duktusu oluştururlar.<br />Periferik lenfatiklerdeki basınç maksimum 4 mmHg civarındadır, bu basınçta akım en iyi haldedir; ancak basıncın artması ile duvarlar gerilir ve kaçak gerçekleşir. Bu 4 mmHg'lık basınç aynı zamanda inspiryum sırasında iyice azalan santral venlerdeki basınçla yeterli gradyenin oluşmasını ve lenf akımının venlere doğru olmasını sağlar. Toplayıcı kanallar biraz daha detaylıdır ve düz kas içerirler. Bu lenfatiklerin bir miktar direnç artışını tolere etmesini sağlar, ancak yine de lenfatikler hem çıkış yolundaki direnç artışı, hem de lenfatik duvarlar üzerine basınç artışı ile çok kolay basıya uğrayabilirler.<br /><a href="http://4.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SOEm6FF4VsI/AAAAAAAAAEg/MhcxLH06abM/s1600-h/%C5%9Eekil+1.JPG"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5251521419731818178" style="width: 300px; height: 246px;" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SOEm6FF4VsI/AAAAAAAAAEg/MhcxLH06abM/s320/%C5%9Eekil+1.JPG" border="0" width="663" height="246" /></a><br />Pozitif basınçlı ventilasyon sıvıları alveolden interstisyuma, ve potansiyel olarak lenfatiklere doğru iter. İnterstisyumdaki pozitif basınç ise periferik lenfatiklerden bazılarını sıkıştırarak akıma yardımcı olabilir ancak beraberinde ince duvarlı lenfatikleri de sıkıştırdığı için akımı durdurabilir. İkinci bir etki de ventilasyonla beraber yükselen santral venöz basınçtır ve lenfatik basınç tek haneli sayılarda olduğu sürece akıma karşı ciddi bir hidrostatik bariyer oluşturacaktır; böylece lenfatik akım yine engellenecektir. Ekspiryum sırasında azalmış intratorasik basınç ve azalan santral venöz basınç akımı tekrar başlatsa da, yüksek PEEP kullanılması bunu da engeller. Tüm bu nedenlerden ötürü pozitif basınçlı ventilasyon, PEEP uygulamasında olduğu gibi <span style="font-weight: bold;">akciğer sıvısı</span>nı arttırır. PEEP aslında alveolden sıvı çıkışını arttırırken, torasik duktus drenajını azaltması nedeniyle interstisyumdaki sıvıyı arttırır.<br />Deneysel oluşturulan akciğer hasarında, PEEP lenf oluşumunu arttırır ancak drenajını zorlaştırır. Bir fistül oluşturarak torasik duktus içindeki akımın ölçülmesi halinde hem pozitif basınçlı ventilasyonun hem de PEEP’in lenf akımını arttırdığı gözlenir ancak unutmayın fistül sayesinde santral venöz basınçlar bypass edilmektedir. Anestezi altında PEEP ile solutulan hayvanlarda, yüksek atrial basınca rağmen torasik duktus drenajı sağlandığında daha az <span style="font-weight: bold;">pulmoner ödem</span> oluştuğu gözlenmiştir. Lenfatik drenajın azalması zaman içinde akciğerde, plevral boşluklarda sıvı toplanması ve akciğer infeksiyonlarına yatkınlıkla sonuçlanabilir.<br />Akciğerde lenfatik drenajı infeksiyonla direkt ilişkilendiren bir kanıt yoktur, ancak diğer sistemlerde, örneğin kronik lenfödemde infeksiyon riskinin arttığı bilinmektedir.<br />Dolaylı yoldan bazı kanıtlar mevcuttur. Örneğin başka herhangi bir problemi olmayan ancak bir nedenle ventilasyona başlanan hastalarda <span style="font-weight: bold;">nozokomial pnömoni</span> gelişim süresi lenfatik obstrüksiyonun etkilerinin görülme süresine uyar. Yine akciğer transplantasyonu sonrasında, ilk bir kaç gün infeksiyon oranı yüksek ve antikor cevabı minumumdur. Bu hastalarda lenfatik drenaj en erken 2. haftada sağlanabilmektedir. Bunun dışında CVP’nin 7 mmHg üzerinde olması akciğer transplantında mortaliteyi arttırmaktadır.<br /><br /><span style="color: rgb(255, 0, 0);font-size:130%;" ><strong>Organ sistemleri ve pozitif basınçlı ventilasyon:</strong></span><br />Pozitif basınçlı ventilasyonun diğer organlar üzerinde en bariz etkisi kardiyak debideki azalmaya bağlıdır. Böbrekler üzerinde baskın etki <span style="font-weight: bold;">glomerüler filtrasyon hızı</span>nda düşme ve kardiak debideki azalmaya bağlı olarak <span style="font-weight: bold;">intra-renal kan akımı</span>nın yön değiştirmesidir. Bu her iki durum da sıvı verilmesi veya spontan solunumun katıldığı bir ventilasyon moduna geçilmesi ile düzelebilir.<br />PEEP’in hepato-splankik dolaşım üzerindeki etkilerinin bazıları sıvı verilerek düzeltilebilir ki bu da olayların kalp debisinin azalmasına bağlı olduğunu desteklemektedir. Ancak venöz konjesyon veya azalmış hepatosplanknik lenfatik drenaja bağlı azalmış <span style="font-weight: bold;">portal kan akımı</span> veya artmış <span style="font-weight: bold;">hepatik kan hacmi</span> söz konusu ise sıvı vermek işe yaramaz. Sepsisde 10 mmHg PEEP ile hepatik metabolik fonksiyon bozulurken, aynı bozulma kardiyak cerrahi sonrası bu düzeyde izlenmez.<br /></div><br /><div>PEEP’in periferde <span style="font-weight: bold;">transkapiller sıvı akımı</span>nı arttırarak, interstisyel sıvıyı arttırdığı ve mikrodolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyona bağlı CVP’deki devamlı artış venöz konjesyona, artmış kapiller sonu basıncına ve sonuçta sıvı dinamiğinin değişmesine neden olabilir. Aynı zamanda lenfatik fonksiyonu da etkileyebilir. Böbreklerde venöz konjesyon lenfatik toplayıcı kanalları sıkıştırarak drenajı engeller. Benzer bir mekanizma mezenterik ve peritoneal drenaj için de öne sürülmüştür. Artmış <span style="font-weight: bold;">intraabdominal basınç</span> da lenfatik drenajı etkiler ve organ fonksiyonunu bozabilir. Yüksek torasik duktus basınçları hem karaciğer, hem de böbreklerdeki interstisyel sıvıyı arttırır ve renal fonksiyon üstüne belirgin etkisi vardır. Fazla sıvının kendisi pek çok değişik alanda- örneğin alt gastrointestinal cerrahi, serbest flap cerrahisi veya akut akciğer hasarında ventilasyonda olduğu gibi- iyileşmeyi geciktirebilir.<br /><br /><span style="color: rgb(255, 0, 0);font-size:130%;" ><strong>Sonuç:<br /></strong></span>PEEP ve pozitif basınçla ventilasyon hem anestezi, hem de yoğun bakımda etkinliği kanıtlanmış bir tedavi metodudur. Ancak bu tedavi ile ödediğimiz bedel her zaman çok düşük olmayabilir. Ne zaman bir hastamızı pozitif basınçlı mekanik ventilasyona başlatsak beraberinde<br />1. Alveoler ventilasyonun değişmesini<br />2. Alveoler kapiller perfüzyonun değişmesini<br />3. Surfaktanda fonksiyonel değişiklikleri<br />4. Transkapiller sıvı geçişine bağlı lenfatik drenajın bozulmasını<br />5. Venöz dönüşün azalmasını<br />6. Tüm yukarıdakilere bağlı artık daha zor ventile ettiğimiz bir akciğer ile uğraştığımızı<br />7. Organizmayı infeksiyona daha yatkın hale getirdiğimizi<br />8. Diğer organlarda hem kalp debisi azalması, hem lenfatik drenaj bozulması, hem de bozulmuş venöz dönüş nedeniyle fonksiyon kaybı yaşayacağımızı hatırlamamız gerekir….</div>anesteziguncesihttp://www.blogger.com/profile/03265428302673365863noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-32054634176409866532008-09-14T08:19:00.000-07:002008-09-24T13:36:47.393-07:00Pozitif Basınçlı Ventilasyon- O Kadar Masum mu?-1Biz her hafta konu belirleme işini yaparken, yakın zamanda yayınlamış makaleleri ön planda tutmaya çalışıp, sizlerle en yeniyi paylaşmak istiyoruz. Aslında bu yazı belirlenmeden önce, 2 farklı konuda takıldık. Bunlardan biri cinsiyet ve anestezi, diğeri ise kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda anesteziye ilişkindi. Ancak bazen bir makaleyi görürsünüz ve bazen size sorulan soruları (kimi zaman da sizin kendinize sorduğunuz soruları) çok güzel cevapladığını fark edersiniz. İşte Soni’nin bu makalesi bana bunu hissettirdi ve bu haftaki yazı bu nedenle “Pozitif basınçlı ventilasyon- o kadar masum mu?” Sadece <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18782885?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum">Soni’nin makalesi </a>değil, yazıyı hazırlarken aynı zamanda Stemp’in verdiği seminerden de faydalandım.<br /><div><div><br /><br /><div>Pozitif Basınçlı Ventilasyonun etkileri birkaç başlık altında incelenebilir:<br /></div><ul><li>İntratorasik basınç üzerine etkileri<br /><br /></li><li>Alveol içindeki basınç ve hava dağılımı üzerine etkileri<br /><br /></li><li>Akciğerlerdeki gerilme üzerine etkileri </li><br /><br /><li>Surfaktan üzerine etkileri<br /><br /></li><li>Kalp debisi üzerine etkileri </li><br /><br /><li>Pulmoner kapiller kan akımı üzerine etkileri<br /><br /></li><li>Lenfatik sistem üzerine etkileri<br /><br /></li><li>Diğer organ sistem fonksiyonu üzerine etkileri<br /></li></ul><p>Bunlardan akciğer üzerine etkilerini bu yazıda ele almaya çalışacağım.</p><p><br /><strong><span style="color:#ff0000;">Oksijenasyon ve ventilasyon: </span></strong><br />Her yoğun bakım ünitesinde yeterli oksijenasyonun ne olduğuna dair temel yaklaşımlar bulunur. Ancak bazen genelde kabul edilebilir bulduğunuzdan daha düşük oksijen satürasyonlarıyla yaşayan (sadece yaşamakla kalmayıp, son derece kompleks kortikal işlemleri de gerçekleştiren) insanlarla karşılaşırız. Bu kişiler yüksekte yaşayan dağ insanları da, kronik hava yolu hastaları da olabilir. Bu da bize yoğun bakım ünitelerinde neden oksijenasyonun monitörizasyonu için, sadece solunan oksijen konsantrasyonu veya arter kan gazlarının belirlenmesinin yeterli olmadığını; beraberinde doku hipoksisinin göstergeleri olan ScVO2 ve laktat belirlenmesinin önemli olduğunu göstermektedir.</p><a href="http://1.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SM-VcHE_IjI/AAAAAAAAAEI/FIH-3lyvC_k/s1600-h/Fig%C3%BCr+1.JPG"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5246576401078755890" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; CURSOR: hand" alt="" src="http://1.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SM-VcHE_IjI/AAAAAAAAAEI/FIH-3lyvC_k/s320/Fig%C3%BCr+1.JPG" border="0" /></a><br /><br /><br /><br /><br /><p></p><br /><br /><br /><br /><br /><p>Gerçektende resimde görüldüğü gibi dolaşım göz önüne alınırsa, arteryel kan gazı hücresel hipoksinin en ideal monitörizasyon parametresi olmayabilir. Benzer bir gözlem arteryel oksijen parsiyel basıncına (PaO2) bağlı olan oksijen satürasyonu içinde geçerlidir.<br /></p><p>Kritik hastada oksijenasyonla ilgili bir takım gözlemler yaparsak:<br /></p><br /><ul><br /><li>Bazen çok düşük arteryel satürasyonlarda bile yeterli doku oksijenasyonu sağlanabilir.<br /><br /></li><li>Eğer doku oksijenasyonu tehlikedeyse bu genelde akciğerlerden bağımsız problemlerle gerçekleşir. </li><br /><br /><li>Kabul edilebilir normal düzeylerin altındaki satürasyon ve PaO2 düzeyleri doku oksijenasyonu ile iyi korelasyon göstermez. </li><br /><br /><li>Hastaların oksijenasyonunda güçlük meydana gelmesi halinde, doku hipoksisi işaretleri olmadığı sürece düşük değerlere tolerans hızla gelişir. </li><br /><br /><li>Sıklıkla “akciğer hasarı olan çok az hastanın hipoksemiden kaybedildiği” söylenir. Açıkça bazı hastalar için hipoksemi ölümün ana nedenidir, ancak çoğunlukla ölüm, gelişen komplikasyonlar sonucunda gözlenir. </li><br /><br /><li>Oksijenasyonla ilgili güvenlik sınırlarının belirlenmesi mutlak gereklidir ancak bu sınıra ulaşmak için agresif ventilasyon sakıncalı olabilir. Eğer özellikle bu geç gelişen komplikasyonlarla beraberse, oksijenasyon yeterliliğini saptadığımız metodları gözden geçirmemiz gerekir. </li></ul><br /><br /><p><strong><span style="color:#ff0000;">Soluma, ventilasyon ve intratorasik basınçlar:<br /></span></strong>Her inspiryumda akciğerlerin havalanmasını sağlayacak şekilde ufak bir miktar plevra içi, interstisyel ve alveolar negatif basınç üretilir. Ekspiryumdaysa, intraplevral basınç atmosferik basınca yaklaşır, ancak hafif negatif kalır. Buna karşılık ekspiryumda interstisyel ve alveolar basınçlar atmosferik basınca eşlenir veya hafif pozitif hale geçer.<br />Pozitif basınçlı ventilasyon bu döngüyü inspiryumda alveol ve intersitsyel basınçların yüksek kalmasını sağlayacak şekilde tersine çevirir. Ekspiryumda eğer PEEP uygulanmamışsa interstisyel ve alveolar basınçlar atmosferik basınca geri döner, PEEP uygulanması halinde ise basınçlar tüm ventilasyon boyunca pozitif kalır.<br /><br /><span style="color:#ff0000;"><strong>Ventilasyon, alveolar ventilasyon ve rekruitment (açma, kazandırma manevrası): </strong></span>Spontan solunum sırasında hava dağılımını sağlayan negatif basınç gradyenti havayollarının, alveollerin ve interstisyumun yerel durumundan etkilenir. Surfaktan <strong>Laplace </strong>kanunun etkilerini bir anlamda bu düşük basınçlarda değiştirir ve böylece küçük alveollerin hem açılmaları (şişmeleri) kolaylaşır, hem de ekspiryumda tam olarak kapanmaları (sönmeleri) zorlaşır. Tüm bu etkilere rağmen, normal soluyan gönüllülerde bile gaz dağılımında yerel değişiklikler bulunur. Aynı faktörler pozitif basınçlı ventilasyonda da akımı etkiler ancak bu sefer güçler farklıdır. Trakeal tüp boyunca, belirli bir zaman aralığında uygulanan tek bir basınç, gazı havayollarına doğru iten bir dalga oluşturur. Hava yollarının durumu, özellikle de dirençleri ve alveolar komplians bu basıncın akciğerin değişik bölgelerine olan farklı etkilerini açıklar. Tüm bu faktörler aslında toplu olarak değişik akciğer bölgelerinin ve hatta alveollerin “<strong>zaman sabiteleri</strong>” (time constant) olarak düşünülebilir. Hasarlı akciğerde, surfaktan olsa da, bölgeler arasındaki zaman sabitelerinin yelpazesi artacaktır (farklılıklar fazla). Pozitif basınç düşük komplianslı bölgelere kıyasla yüksek komplianslı bölgeleri havalandırmayı tercih edecektir. Buna karşın kapanmış alveoller açılmak için daha yüksek basınca ihtiyaç duyacak bu nedenle pozitif basınçlı ventilasyon yetersiz kalabilecektir. Özellikle göğüs cerrahisinde çalışmış olanlarımız bilirler, öncesinde hiç bir hasarı olmayan sağlıklı bir akciğer söndüğünde, onu açmak için daha yüksek basınçlara ihtiyaç vardır ve bu açma işlemi hem yavaştır hem de heterojendir. </p><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5246578509225432498" style="CURSOR: hand" alt="" src="http://1.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SM-XW0iUlbI/AAAAAAAAAEQ/OF8XPATm7sw/s320/Fig%C3%BCr2.JPG" border="0" /><br /><strong>Rekruitment</strong> (recruitment, kazandırma, açma) potansiyel olarak ventile olmayan alanları açmak ve açık tutmaktır. Rekruitment felsefesinin ana noktası dikkatli bir şekilde açık olan alveol sayısını arttırmak ve böylece gaz değişimi sağlanan alveol yüzey alanını genişletmektir. İnanılan bunun oksijenasyonu iyileştireceğidir. Pek çok alveolar rekruitment manevrası ileri sürülmüştür, ancak bu tekniklerin her birinde ana sorun alveoller ve akciğer bölgelerinin zaman sabitelerinin çeşitliliği nedeniyle tek bir basınç veya dalganın tüm akciğer bölgeleri için uygun olmamasıdır.<br />Hem bilgisayarlı tomografi (BT), hem de elektriksel impedans tomografisi (EIT) bizim PPV (pozitif basınçlı ventilasyon) sırasında alveollerde ne olduğunu görmemizi sağlar. EIT kullanılarak çizilen bir <strong>basınç-hacim eğrisinde</strong> 2 dönüm noktasına (üst ve alt infleksiyon noktaları) rastlarız. Alt infleksiyon noktası rekruitment'i (alveollerin açılmasını) temsil ederken, üst infleksiyon noktası aşırı şişmeyi temsil eder. Yine EIT bize rekruitment ve aşırı distansiyonun hasarlı akciğer içindeki bölgelerde büyük farklılıklar gösterebileceğini kanıtlamıştır. Her 2 akciğerin tüm infleksiyon noktası ne yazık ki, bu bölgelerin tek tek infleksiyon noktalarını temsil etmemektedir. <img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5246578957676367218" style="CURSOR: hand" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/_lJ160L9F-FI/SM-Xw7JWzXI/AAAAAAAAAEY/mdxuYfVa_XY/s320/Fig%C3%BCr3.JPG" border="0" /><br /><br /><br /><p><br />BT’ de rekruitment'i araştırmak için kullanılmıştır. Yine BT ile ARDS’de başlangıçta yüksek basınçla uygulanan açma manevrasını takiben farklı miktarda PEEP uygulaması ile sağlanan rekruitment'in ortalama ancak %13 olduğu ve akciğerlein pek çok bölümünün açılamadığı gösterilmiştir. Bu çalışmalarda yüksek basınçlı PEEP’in alçak basınçlı PEEP’e kıyasla (15’e karşı 3) daha iyi alveol açıklığını sağladığı ve oksijenasyonu iyileştirdiği gözlenmiştir. PEEP ayrıca kapanmayı engellemektedir. Ancak tüm bu teknikler intratorasik basınçta bir artışa neden olmaktadır. Dahası basınç kompliansı düşük bölgelere iyi şekilde dağılırken, kompliansı yüksek bölgelere çok fazla iletilmemektedir. Sonuçta alveol açıklığını sağlamak için kullanılan bu tekniklerde anormal alanlara basınç dağılımı yerine tercihli olarak zaten açık alanlara basınç dağılımı gerçekleşmekte ve bu alanların işlevini bozabilmektedir.<br />Özet olarak, tek bir basınç dalgası ile şişirilen akciğerde, değişken bölgesel komplians nedeniyle gaz dağılımı önceden tahmin edilemez. Bazen normal alveoller aşırı derecede gerilecek, bazı bölgelerdeyse (özellikle tamamen kapanmış veya konsolide akciğer alanlarında daha az olmak koşuluyla) sınırlı açılma gözlenecektir. Yüksek inspiratuar basınçlar ve yüksek PEEP, akciğeri tüm solunum döngüsü boyunca yüksek pozitif basınçla karşı karşıya bırakacaktır. Rekruitment kısa dönemde özellikle nispeten normal akciğerde sorun yaratmayacaktır ancak uzun dönemde hasarlı akciğerde, iyileşen oksijenasyon parametrelerine rağmen sorun meydana getirebilir. </p><p><br /><span style="color:#ff0000;"><strong>Ventilasyon basınçları ve gerdirme (stretch, uzama):</strong></span><br />ARDSnet çalışması bize daha düşük tepe basınçlarıyla (peak pressure) ventilasyonun mortalitede düşüşle beraber olduğunu, aynı zamanda özellikle ilk inflasyon anındaki kayma kuvvetlerininde (<strong>shear forces</strong>) hasara neden olabileceğini gösterdi.<br />Alveollerin döngüsel açılıp kapanmaları esnasındaki stres ve kayma kuvvetleri kadar alveololerin aşırı gerilmesi de artmış sitokin yapımına ve lökosit birikimine neden olmaktadır. Tekrarlayan aynı tip ventilasyon, değişken ventilasyona (hem hacmin hem de sürenin değişkenlik gösterdiği) kıyasla daha fazla hasara neden olmaktadır. Hatta akciğerden kaynaklanan inflamatuar etkiler başka organlara da zarar verebilmektedir. Rekruitment manevralarında aslında tepe basıncını düşürmek kadar, uygulanan yüksek PEEP ile alveolar açıklığı sağlamak ve bu şekilde kaydırma kuvvetlerini azaltmak hedeflenmektedir. Ancak sonuçta tüm ventilasyon döngüsü boyunca (hem inspiryum, hemde ekspiryumda yüksek basınçlardan kaçınılamaz).<br /></p><span style="color:#ff0000;"><strong></strong></span><br /><br /><p><strong><span style="color:#ff0000;">Ventilasyon ve surfaktan:<br /></span>Surfaktan</strong> yüzey gerilimini ve dolayısıyla Laplace kanununu değiştirir. Surfaktan molekül yoğunluğu arttıkça, yüzey gerilimi azalır ve bu da küçük alveollerin açık kalmasını ve inspiryum sırasında şişmesinin sağlanmasını mümkün kılar. Daha büyük alveollerde ise özellikle şişme esnasında (yüzey alanındaki artış nedeniyle) surfaktan yoğunluğu azalır ve böylece surfaktanın yüzey gerilimi üzerine etkisi azalır; bunun sonucunda da yüzey gerilimi artar. Bu özellikle düşük basınçlarda gerçekleşen spontan solunum için önemlidir çünkü böylelikle tüm akciğere gaz dağılımı etkin hale gelir. PPV ile, hava akciğere bir basınçla dolar ve oluşan basınç surfaktan tabakalarında da bir dalga karakteri göstererek bu dağılımın eşitliğini bozar. Bu surfaktan teknolojisinde bilinmektedir ancak akciğerdeki surfaktan dalga davranışı üzerine pek veri bulunmamaktadır. Spontan solunum ve PPV sırasındaki surfaktan etkinlik farkının temel nedeni surfaktan dağılımının etkilenmesi olabilir. Surfaktan dağılımı tüm akciğerde hem basınçlarda hem de akımda meydana gelen büyük değişimler nedeniyle eş olmayabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon ayrıca surfaktan yapımını ve fonksiyonunu da değiştirebilir. Hasarlı akciğerde Tip II pnömositler hem sayıca azalmıştır, hem de surfaktan yapımı azalmıştır. Yine surfaktanın fonksiyonu da hasarlı akciğerde yüzeyde ortaya çıkan kolesterol ve protein karışımı nedeniyle azalabilir. Bu protein ve surfaktanla karışan diğer proteinlerin salınmasına neden olan inflamasyon, surfaktanı doğrudan etkileyen mediyatör salınımı, surfaktanın sıvı ile seyreltilmesine neden olan membran geçirgenlik artışı, yüzey aktif bileşiklerin adsorbsiyonu ile onların ortadan kalmasına neden olan polimerize fibrin ile daha da şiddetlenir. Pseudomonas pnömonileri gibi infeksiyonların da surfaktan fonksiyonunu azalttıkları bilinmektedir. Bunun dışında lavaj gibi tıbbi müdahalelerde surfaktanı etkin şekilde ortadan kaldırarak bölgesel ve genel akciğer kompliansını bozmaktadır. Surfaktanın fonksiyonunun bozulması kompliansı değiştirip, heterojen akciğer havalanmasını arttırır, bu da daha fazla zarara yol açabilecek ventilasyon şekillerinin kullanılmasına neden olur. Surfaktanın aynı zamanda akciğerin savunma mekanizmasında önemli bir rolü vardır. Akciğerler 50 metrekareden fazla bir yüzey alanı sağlayarak işgal için uygun bir bölge teşkil ederler. Surfaktan sadece inflamatuar cevabı etkilemekle kalmaz, aynı zamanda mukozal immünite için önemlidir (en azından bilinen 2 surfaktan kollektin adı verilen ve bakteri, virüs ve mantar partiküllerine bağlanarak onların fagositozunu kolaylaştıran maddeler olarak görev yaparlar).<br />Sonuç olarak hem PPV, hem de akciğer hasarı surfaktan yapımını ve etkinliğini azaltır. Yüzey gerilimindeki değişiklikler ve savunma sisteminin zayıflaması akciğer hasarını ve infeksiyon riskini daha da arttırır. Hastalık ve destek tedavisi bir zaman sonra sinerjistik bir şekilde istenmeyen etkiler meyadana getirir ve PPV’un hem daha zor hem de daha fazla hasara neden olmasıyla sonlanan bir kısır döngü oluşabilir. </p></div></div>anesteziguncesihttp://www.blogger.com/profile/03265428302673365863noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-82040746302436953112008-08-29T05:02:00.000-07:002008-09-02T12:54:40.979-07:00KarbonmonoksitGenellikle zehirlenme nedeni olarak bilinen karbonmonoksit (CO) artık <strong>medikal gaz</strong>lardan biri olarak da dikkatleri üzerine toplamakta. Hava kirliliğinin parçası olarak küçük dozlarda sürekli aldığımız CO, sigara içicilerinin daha yoğun şekilde inhale ettiği bir gaz. Hemoglobine (Hb) afinitesi pH=7.45'de oksijene göre 245 kat fazla. Hb'e bağlanarak molekülün oksijen taşıma kapasitesini etkilediğinden, CO <em><strong><span style="color:#3333ff;">yüksek dozlarda alındığında zehirleyici</span></strong></em> etki gösterirken, <em><strong><span style="color:#3333ff;">düşük dozlarda ise doku hasarına karşı koruyucu</span></strong></em> etki göstermesi, bu gazı ilginç hale getirmekte. CO Hb'in oksijen taşıma kapasitesini iki yolla etkilemekte: oksijene bağlanmasını birincisi kompetitif olarak inhibe ediyor; ikincisi ise Hb'de yapısal değişiklik yaparak dokuya oksijeni vermesini zorlaştırıyor (oksi-Hb dissosiasyon eğrisi sola kayarak dokunun oksijen ekstraksiyonu azalıyor). Ayrıca CO redükte sitokrom a3'ü bağlayıp inaktive ederek hücresel solunumu bozuyor.<br /><br />CO inhalasyonunun doku hasarını azaltıcı etkisi kalpteki iskemi-reperfüzyon hasarında ve böbrekteki endotoksin hasarında gösterildi. Benzer şekilde akciğerde oluşan çeşitli etmenlere bağlı hasarda (hiperoksi, bleomisin ve ventilatöre bağlı pulmoner doku hasarı) CO’in koruyucu etkisi olduğuna dair kanıtlar artmakta.<br />İşin ilginç yanı memeli hücrelerinin CO’i kendilerini korumak amacıyla zaten kullanagelmekte olması. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15901614?ordinalpos=24&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum"><strong><span style="color:#ff0000;">Hem-oksijenaz enzimi</span></strong>nin </a>katalize ettiği bir reaksiyonla hem katabolizması sırasında CO vücutta endojen yolla üretilmekte.<br /><br /><div></div><a href="http://1.bp.blogspot.com/_-FrQTml-yNk/SLfmkK7HAPI/AAAAAAAAAJk/h9GYvLlFmJw/s1600-h/hem-CO.JPG"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5239910200550818034" style="CURSOR: hand" alt="" src="http://1.bp.blogspot.com/_-FrQTml-yNk/SLfmkK7HAPI/AAAAAAAAAJk/h9GYvLlFmJw/s320/hem-CO.JPG" border="0" /></a><br /><div>CO’in organizmamızda üretildiği ta 1963’de Coburn tarafından saptanmış olsa da bunun önemi yakın zamanlara dek anlaşılamamıştı. CO’nun vazodilatasyon, bronkodilatasyon, düz kas hücrelerinde proliferasyonu azaltma, santral ve periferik nörotraansmisyonda rol alma, pro- veya antiapoptotik, antiinflamatuar etki ve trombosit aggregasyonunu inhibe etme gibi özellikleri olduğu artık biliniyor.<br />Gözler günümüzde doğal koruyucu CO’in eksojen yolla verildiğinde gösterebileceği <strong>sitoprotektif</strong> etkiye çevrilmiş durumda.<br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497603?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">Anesthesiology 2008’de Goebel’in </a>bir hayvan çalışması ve <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18497596?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">editörün CO üzerine bir yazısı </a>yayınlandı: Çalışma sonuçları, domuzda kardiyopulmoner bypass (KPB) modelinde belirgin hemodinamik etkiye neden olmaksızın CO inhalasyonunun potent antiinflamatuar ve akciğer koruyucu etkisini ortaya koymuş. </div><br /><div><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131125?ordinalpos=42&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">KPB’a bağlı oluşan akut akciğer hasarı </a>açısından bakıldığında elde edilen sonuçlar önem taşıyor, zira bu patolojinin <strong>sıklığı %1-3</strong> olsa da <strong>mortalitesi %50</strong>’ye ulaşmakta. Oksijenasyon indeksinde azalma, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, akciğer kompliyansında azalma gibi bulgularla seyreden hafif formlarının görülme sıklığı ise %12. Aslında problemsiz bir KPB sonrasında bile eğer pulmoner hasarı gösteren duyarlı incelemeler (protein akümülasayon indeksi, bronkoalveolar lavaj nötrofili, miyeloperoksidaz düzeyleri) yapılırsa akciğerlerde doku hasarı gösterilebilmekte. Kalp cerrahisi sonrası erken pulmoner disfonksiyon renal, nörolojik ve infeksiyöz komplikasyonlar nedeniyle morbidite ve mortaliteyi arttırıyor; mekanik ventilasyon süresinin uzaması yoğun bakım ve hastanede kalma süresini uzatıyor.<br />Goebel’in çalışması indüksiyondan sonra başlayarak 250 ppm CO inhale ettirilen hayvanlarda <strong>proinflamatuardan antiinflamatuar sitokin dengesine doğru bir kayma</strong> olduğunu göstermiş: akciğer doku messenger-RNA ve proinflamatuar sitokinlerin (TNF, interlökin-1) protein konsantrasyonları azalırken, antiinflamatuar sitokin (interlökin-10) artmış. Bu sonuçlar aynı zamanda KPB’a inflamatuar yanıtta sitokinlerin rolünü göstermesi açısından da önemli. Çalışma sonuçlarına göre CO aynı zamanda apoptotik hücre ölümünün göstergesi olan kaspaz-3 aktivitesini ve pulmoner hasarın histolojik bulgularını da azaltmış. Ancak bu etkilere rağmen oksijenasyon gibi bir takım fizyolojik göstergeleri iyileştirmediği de çalışmanın bulguları arasında. Bu sonuçları destekler nitelikte olması açısından <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17568332?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">Melley’in çalışması </a>da ilginç: KPB sorası yeterli endojen CO üretmeyen hastalarda mortalitenin arttığı saptanmış.<br /><br /><strong>CO nasıl organ protektif etki sağlıyor?</strong> </div><div>Çalışmalar antiinflamatuar, antioksidatif, antiproliferatif ve antiapoptotik etkilerini göstermiş, ama tam hücresel mekanizma hala araştırma konusu. Bu açıdan bakıldığında KPB öncesi uygulanan CO’in doku hasarını azaltıcı etkinliği “preconditioning” (önkoşullandırma) mediyatörlerini uyardığı yönündeki görüşü desteklemekte. Anestetik “preconditioning” kalp ve akciğerde iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmakta. CO’in elektron transport zinciri enzimlerini inhibe ettiği ve <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17264172?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">mitokondriyal reaktif oksijen radikallerinin oluşumunu azalttığı </a>bildirilmekte.<br /><br /><strong>CO inhalasyonu güvenli mi?</strong></div><div>Goebel’in çalışmasında kullandığı 250 ppm CO 1 saat sonra karboksi-Hb düzeyini %11’e yükseltmiş; düzey KPB sonlandırıldıktan 4 saat sonra %5.6’ya gerilemiş. Aslında bu düzeyler doku hipoksisi ve organ hasarı için potansiyel riski arttırmakta. Ancak çalışmacılar standart laboratuar testlerinde karaciğer, kalp ve böbrek hasarını gösterebilecek sonuçlar saptamadıklarını bildirmişler. Tabi standart testler hafif dereceli hasarı göstermek için yeterli duyarlılığa da sahip olmayabilirler. Ayrıca deney süresinin kısalığı da dikkate alınmalı. </div><br /><div>Her ne kadar CO’e kronik maruz kalmak akciğere zarar vermese de kardiyovasküler sisteme etkisi olmakta. Örneğin sıçanlarda miyokardiyal hipertrofi yaptığı; iskemik kalp hastalığı olan gönüllülerde kısa süreli, inhalasyonun fonksiyonel kapasiteyi belirgin düşürdüğü ve ST-segment değişiklikleri ile efor anginasına yol açtığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiş. Genç, sağlıklı gönüllülerde zararlı ya da yararlı etkisi gösterilememiş olan CO’in yaşlı ve yandaş hastalığı olan hastalarda da aynı etkiyi göstereceği beklenmemeli. Halen akut respiratuar distres sendromu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve böbrek transplantasyonu gibi çeşitli klinik problemlerde CO’in etkinliği konusunda çalışmalar sürmekte. Somut ve olumlu veriler toplandıkça sanırım yakın gelecekte CO klinik kullanımımıza girecek.</div>tulayhttp://www.blogger.com/profile/13208920404675353442noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8401040609124608823.post-89815743821797094642008-08-20T06:21:00.000-07:002008-08-28T05:55:54.725-07:00Trombositopeni ve Anestezi - 2<strong><span style="color:#000099;">Obstetrik Cerrahide Trombositopeni</span></strong><br /><strong></strong><br />Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son <a href="http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf">Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda </a>sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.<br />Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.<br />İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını <strong>“güvenli”</strong> kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17215700?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">Beilin ve ark.</a> 3 yıl içinde trombosit sayıları <strong>69.000-98.000/mm3</strong> arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.<br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8881617?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum">Orlikowski ve ark. </a>ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.<br />Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.<br /><strong><span style="color:#ff0000;">Gestasyonel trombositopeni</span></strong> ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.<br /><span style="color:#ff0000;"><strong>ITP</strong></span> her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.<br /><strong><span style="color:#ff0000;">Preeklampsi</span></strong> ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. <em><strong>Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. </strong></em>Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu'nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.<br /><strong><em>Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir</em></strong>. Bu nedenle trombositopenik olan <strong>gebede 2 nokta önemlidir</strong>:<br />Var olan bozukluk <strong>statik</strong> mi, <strong>dinamik </strong>mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.<br /><strong>Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı?</strong> Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.<br /><br />Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.<br /><br /><strong><span style="color:#000099;">Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım<br /></span></strong>Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.<br /><br />Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3'in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:</span></strong><br />Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi <em><strong>trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir</strong></em>. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da <strong>dilüsyonel trombositopeni</strong>, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.<br /><em><strong>Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir.</strong></em> Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu <strong><em>lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları</em></strong> kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.<br />ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.<br /><strong>Graft-versus-host hastalığı</strong> ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.anesteziguncesihttp://www.blogger.com/profile/03265428302673365863noreply@blogger.com0