KARACİĞER TRANSPLANTASYON ANESTEZİSİ
Karaciğer (kc) transplantasyonu artık oldukça rutin olarak uygulanmakta. Fabbroni ve Bellamy’nin derlemesi oldukça derli toplu bir şekilde bu olgular ve anestezist olarak konuya yaklaşımımız hakkında fikir sahibi olmamızı sağlıyor.
Kc transplantasyonu son dönem karaciğer yetersizliğinin ve bazı akut karaciğer yetersizliği olgularının tedavisinde seçilen yöntem olmuştur. Ortotopik veya heterotopik olabilir. İlk başarılı ortotopik kc nakli 1963’de Starzl tarafından gerçekleştirilmiştir. O zamandan bu yana cerrahi, anestezi ve immunolojideki gelişmeler greft yaşam süresinin uzaması sonucunu doğurmuş ve ortalama 1 yıllık sağkalım %80’in üzerine çıkmıştır. Kc nakli her yaştaki hastaya uygulanabilir. Pediyatrik olgularda 10 yıllık sağkalım % 80-90’dır. 70 yaş üzeri olgularda da eşlik eden hastalıkların dezavantajları önlenirse başarı oldukça yüksektir.
Kc Transplantasyon Endikasyonları
Kronik progressif kc hastalıkları ve akut kc yetersizliğidir (Tablo 1). Kc nakli için hastaları listelendirme kararı altta yatan hastalıktan çok karaciğer disfonksiyonun ciddiyeti ile ilgilidir. Öncelik belirlemesi, bir skorlama sisteminin kullanıldığı spesifik prognostik kriterlere göre yapılır. Sıklıkla kullanılan skorlama sistemleri son dönem karaciğer hastalığı için model (MELD-model for end-stage liver disease) ve pediatrik son-dönem karaciğer hastalığı (PELD-pediatric end-stage liver disease) skorlarıdır. MELD/PELD skorlama sistemleri nakil bekleme sırasında hastanın ölüm riskini gösteren sayısal skalalardır. MELD, 12 yaşından sonraki hastalar içindir ve bilirubin, İNR ve kreatinin değerlerine dayanır. PELD ise bilirubin, İNR, albumin, gelişme geriliği ve yaş kriterlerine dayanır.
Kötü prognoz belirtileri böbrek yetersizliği, hiponatremi, kas güçsüzlüğü, kardiyovasküler fonksiyonların zayıflaması, ağır pulmoner hipertansiyondur. . Hafif-orta pulmoner hipertansiyon ( MPAP 35 mm Hg'dan düşük) kontrendikasyon oluşturmaz , ancak ağır pulmoner hipertansiyon mortaliteyi % 100 arttırır ( MPAP 50 mm Hg'nın üzerinde). Yeni kanıtlanmış hepatopulmoner sendrom (kc yetersizliği + oda havasında hipoksi + genişlemiş pulmoner arter triadı) bir kontrendikasyon oluşturmaz; başarılı bir nakil sonrası semptomlar olguların çoğunluğunda geri döner.
Primer hepatobilyer malignite için transplantasyon endikasyonu metastaz olmaması durumunda sözkonusudur ve tümör kitlesine bağlıdır; fakat buna rağmen sonuçlar yüzgüldürücü değildir (2 yıllık sağkalım % 25-40). Seçim Milan kriterleri ile ( ≤ 5 cm tek kitle – 3 cm den büyük olmayan 3 kitleye kadar) ya da San Fransisco kriterleri ile (≤ 6,5 cm tek kitle – 4,5 cm den küçük 3 kitle yada tümör total çapı ≤ 8 cm ) ile yapılır.
Tablo 1: Karaciğer transplantasyon endikasyonları
Sirotik hastalıklar (Viral enfeksiyona bağlı siroz, alkolik siroz, primer bilyer siroz, kriptojenik siroz, otoimmun hepatit)
Kanserler (Hepatoselüler karsinom, kolanjiyokarsinom, safra yolları kanserleri)
Metabolik hastalıklar (Wilson hastalığı, hemakromatoz)
Diğer (Budd-Chiari sendromu, selim karaciğer tümörleri, önceki transplantın çalışmaması [rejeksiyon, primer non-fonksiyon])
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Hepatolog, cerrah ve anestezistten oluşan bir ekip tarafından multidisipliner bir önseçim yapılmalıdır. Değerlendirme yapılırken hepatik disfonksiyon, eşlik eden patofizyolojik komplikasyonlar ve eşlik eden diğer hastalıklar göz önüne alınmalıdır.
Preopertatif inceleme
Kardiyovasküler değerlendirme ve risk profili çıkarmak için bir dizi inceleme uygulanır. En azından EKG ve EKO her hastada uygulanmalıdır. Altta yatan iskemik hastalık ve alkole bağlı kardiyomiyopati çok nadir değildir; tam bir fonksiyonel değerlendirme gerektirir.
Protokoller merkezlere göre değişkenlik gösterir. Dobutamin stres ekokardiyografi ve kardiyopulmoner eksersiz testleri perioperatif risk belirlemesi açısından değerlidir. Egzesiz EKG'si, EKO ve radyonukleid anjiyografi iskemisi ya da kardiyomiyopatisi belirlenmiş hastalarda risk belirlemesi için yardımcı olabilir.
Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri varolan akciğer patolojisini ve plevral efüzyonun gösterilmesinde yardımcıdır. Hastanın solunum rezervini saptamada kullanılır ve postoperatif solunum tedavisinin planlanmasını sağlar.
Pulmoner arter kateteri ile yapılan ölçümler pulmoner hipertansiyon şüphesi olan hastalarda uygulanmalıdır. Sirotik hastaların % 10’unda portal hipertansiyonla beraber pulmoner hipertansiyon da görülmektedir.
Hiponatremi sıklıkla portal hipertansiyon ve asit varlığında su tutulumuna bağlı olarak gelişir. 125 mmol/L’nin altındaki serum sodyum değerleri preoperatif olarak pulmoner ödem ve santral pontin miyelinozis riskini azaltmak amacıyla dikkatlice, günler hatta haftalar içinde düzeltilmelidir. Sıvı kısıtlaması ile birlikte aldosteron antagonisti spironolakton kullanılır. Hipoalbuminemi, koagülopati ve trombositopeni aktif kanama gibi spesifik bir endikasyon yoksa genellikle düzeltilmez. İntraoperatif kan kaybı ile koagulopati arasında oldukça önemsiz bir ilişki var gibi gözükmektedir. Bununla beraber, portal hipertansiyon ve önceki geçirilmiş cerrahilere bağlı kanamadaki artış mortaliteyi 5 katına kadar arttırabilir.
Son dönem karaciğer hastalarında hepatorenal sendrom, böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Albumin ve terlipressin hepatorenal sendrom riski altındaki hastalarda koruyucu olabilir. Perioperatif hemofiltrasyon gerekebilir.
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
Premedikasyon
Elektif olgularda benzodiyazepin premedikasyonu uygulanabilir. Fakat hepatik ensefalopati gelişen hastalarda kaçınılmalıdır.
Monitörizasyon
Rutin monitorizasyon EKG, SpO2 ve noninvazif kan basıncı monitörizasyonu indüksiyondan önce uygulanır. Kardiyovasküler stabilite durumuna göre pre-veya postindüksiyon dönemde ileri invasif monitorizasyon uygulanır. Pulmoner arter kateteri, PiCCO, LIDCO ve transözofajiyal EKO (TOE) çeşitli merkezlerde kullanılmaktadır.
TOE altın standarttır; ventriküler duvar hareketleri ve embolik olaylara karşı önbilgi vericidir. Nazogastrik tüp ve üriner kateter ve özofagus ısı probu yerleştirilir. İntrakranyal basınç artış tehdidi altındaki hastalarda (örn. fulminan karaciğer yetersizliği ) intrakaranyal basınç ölçümü yapılabilir.
Pozisyonlama
Bir ya da iki kol maksimum 70° olacak şekilde açık supin pozisyon verilir. Bu açı dışındaki pozisyonlarda brakiyal pleksus hasarı oluşabilir. Isıtıcı havalı üst battaniyeler kullanılır. Göğüs alt kısmı ve batın cerrahiye açık bırakılır.
Anestezi indüksiyonu
İndüksiyon öncesi bir kristalloid sıvı takılır ve idame sıvısı olarak kullanılır. Farklı merkezlerde farklı indüksiyon ajanları kullanılır. Erken ekstübasyon söz konusu olduğundan beri midazolam, propofol ve remifentanil gibi kısa etkili ajanların kombinasyonunun kullanımı gündeme gelmiştir.
Anestezi idamesi
İntübasyondan sonra uygun volatil ajanla (örn. % 4.0-6.5 desfluran ) oksijen-hava karışımıyla idame sağlanarak IPPV uygulanır. Desfluranın erken derlenme zamanı ve düşük karaciğer metabolizması olması gibi bir avantajı vardır. Bazı merkezlerde izofluran ve sevofluran kullanılmaktadır. Kardiyovasküler depressif etkisi, barsak distansiyonu ve venö-venöz bypass ta baloncuk oluşumu gibi olumsuz etkileri nedeniyle azot protoksitten kaçınılmalıdır. Propofolle TİVA başarıyla uygulanabilir fakat reperfüzyon sonrası kardiyak depresyon etkisi görülebilir. Remifentanil infüzyonu ( 0.05-0.3 mg/kg/dak ) kısa yarılanma ömrü avantajı ile analjezi sağlamaktadır. Alternatif olarak alfentanil infüzyonu veya bolus morfin kullanılabilir. Atrakuryumla yeterli kas gevşemesi sağlanabilir. Derlenmenin gecikmesini önlemek için kas gevşemesinin monitorizasyonu uygundur.
İV sıvı ve kan ürünleri
Kan ürünleri ve sıvının hızlı verilebilmesi için kalın çaplı damar yollarına gereksinim vardır. Ultrason rehberliğinde 3-5 lümenli, en az bir lümeni 9 F olmak üzere bir santral kateter yerleştirilir. Veno-venöz bypass (VVB) kullanılacaksa 18 Fr bir kanül perkütan olarak internal jügüler ve femoral vene yerleştirilir.
Hızlı infüzyon sistemleri (örn. Level-1) hızlı ve ısıtılmış sıvı verilmesini ve transfüzyonu sağlar. Taze dondurulmuş plazma (TDP), kolloid ve elektrolit solüsyonları ve eritrosit suspansiyonu kullanılır. Koagülopatinin ve kanamanın gerektirdiği ölçüde kriyopresipitat ve trombosit süspansiyonları uygulanır.
Hedef hematokrit değeri yeterli oksijen sunumunu sağlayacak ama hepatik arterin trombozuna neden olmayacak bir değer olmalıdır. Birçok merkez tromboelastografi (TEG), sonoclot ya da diğer hasta başı analizörleri kullanarak tedaviyi belirler.
Tam kan sayımı, pıhtılaşma, elektrolitler ve kan gazları saatte bir ve klinik olarak endike olduğu zamanlarda bakılır. Bu testler ventilasyon, kalsiyum ve potasyum replasmanı, kan şekeri ve asit-baz ayarlaması ve kan ürünleri replasmanı için yön göstericidirler. Bazen ağır karaciğer yetersizliği olgularında görülebilen hipoglisemiyi tedavi edebilmek amacıyla % 10-50 dekstroz solüsyonu gerekebilir. Cerrahi 3 faza ayrılır (Tablo 2). Her üç faz da anestezist için özel sorunlar içerir.
Faz 1 (pre-anhepatik)
Cerrahi yaklaşım ters T ya da “Mercedes” insizyonu ile sağlanır. Disseksiyon sırasında bazen batın duvarı ya da içindeki yapışıklıklar nedeniyle yavaş yavaş ya da bazen abondan kanamalar olabilir. Asit boşalması nedeniyle sıvı kayıpları görülebilir.
Faz 2 (anhepatik)
Anhepatik faz sırasında birçok ek fizyolojik değişiklikler görülebilir. Karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörleri üretilemez, fibrinojen eksiktir ve anti-trombin konsantarasyonu düşer; bu da koagülopatinin daha da ağırlaşmasına neden olur ve fibrinolizi başlatır.
Trombositopeni masif kan transfüzyonu ve trombosit tüketimi nedeniyle gelişebilir. Aprotinin ve traneksamik asit gibi antifibrinolitik ajanların kullanımı ile fibrinoliz engellenebilir. Sitrat ve laktat metabolizmasının olmaması progressif bir asidozla sonuçlanır. Sitrat birikimi nedeniyle oluşan hipokalsemi yavaş kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. İyonize kalsiyum değerinin 0.84-1.4 mmol/L arasında tutulması koagülopati ve kardiyak depresyonun önlenmesi açısından önemlidir.
Magnezyum da replase edilmelidir. Glukoneogenez ve glukoz alımı da azalmıştır.
Faz 3 (reperfüzyon)
Koruma solüsyonundan çıkan karaciğerden hızlı bir biçimde soğuk, hiperpotasemik ve asidotik bir sıvı dolaşıma katılır. Potasyuma bağlı aritmileri engellemek için CaCl2 replasmanı yapılır. Reperfüzyondan önce 10 mg/kg dozda metilprednizolon immunsupresyon ve iskemi-reperfüzyon hasarından korumak amacıyla yavaş iv infüzyon şeklinde uygulanır.
Reperfüzyondan sonra sıklıkla sistemik bir vazodilatasyon ve kardiyak depresyon hemodinamik instabiliteye yol açar. Çok derin hipotansiyon veya düşük kardiyak debi epinefrin bolusları gerektirebilir (25-50 mikrogram). Santral venöz basıncın yüksekliği karaciğerde venöz konjesyona neden olur.
Postreperfüzyon sendromu (PRS), greftin takılmasından sonraki 5 dakika içinde oluşan ve en az 1 dakika süren ortalama arter basıncında % 30 oranında azalmadır. Sitokinlerin, vazoaktif maddelerin salgılanmasına bağlıdır. VVB devresi inflamatuar sitokinleri ve PRS insidensini arttırabilir. Düşük SVR ile seyreden hipotansiyon 1 saatten fazla sürebilir. Eşlik eden kardiyak bir patoloji, devam eden kanamalar veya vazodilatasyon vazopressör ya da inotropik destek gerektirebilir.
Serum potasyumunun başlangıçtaki yükselişinden sonra çalışmaya başlayan greft potasyumu çeker; öyle ki birkaç saat süreyle agresif bir potasyum replasmanı gerekebilir. Metabolik asidoz, laktat metabolizmasının ve bikarbonat üretiminin artmaya başlası ile düzelmeye başlar. Greftin çalışmasının gecikmesi veya primer olarak işlevsiz kalması durumunda metabolik asidoz, koagülopati ve safra yapımı yokluğu görülür. Olguların çoğu acil retransplantasyon gerektirir.
Yıkamalı ototransfüzyon tekniği (cell saver)
Kan tasarruf tekniklerinin kullanımı kan trasfüzyon gereksinimini azaltmıştır. Kanayan eritrositler bir aspirasyon kanülü ile toplanır ve heparinize edilerek bir yıkamalı ototransfüzyon rezervuarında toplanır, serum fizyolojikle yıkanır, santrifüje edilir ve bir kan torbasında yeniden infüze edilmek üzere depolanır. Malign etyoloji ve enfekte asit sıvısı bu yöntemin kullanılmasında kontendikasyon oluşturur.
VVB
Cerrahi tekniğe bağlı olarak portal ven, hepatik arter ve inferiyor vena kava karaciğerin üzerinde ve altında klemplenebilir. Bu da kardiyak debi ve dolum basıncında dramatik bir düşüşe neden olur. Hemodinamik instabilitenin derecesi kardiyovasküler rezerve ve kollateral venlerin (azigos,abdominal süperfisyal ve epidural venler) genişiliğine bağlıdır. Sirotik hastalar, varolan kollateral nedeniyle klampajı daha iyi tolere ederler. MAP, genellikle 1 saat süreyle kalp ritminin artması ve kompensatuar SVR artışı nedeniyle stbil kalır. Kros-klemp sonrası venöz dönüşün azalması nedeniyle yüksek volüm replasmanı ya da vazopressör infüzyonu gerekebilir. Vena kava'daki klempin açılması ile relatif bir volüm yüklenmesi oluşabilir ve bu da sağ kalp disfonksiyonu ile sonuçlanabilir. Kros-klemp sırasındaki yüksek sistemik venöz basınç renal ve splanknik kan akımını da azaltırken portal basıncı artırır ki bu da barsak ödemi ve artmış kanama ile sonuçlanır.
VVB hemodinamik instabiliteyi sınırlamak ve kros-klemp sırasındaki diğer problemleri çözebilmek için kullanılabilir. Ekstrakorporeal bir devre yardımıyla kros-klemp altında kalan kan (femoral ya da inferiör mezenterik venden) heparin kaplı tüplerle santrifüjlü bir pompaya yönlendirilir. Kan, santral ven yoluyla (internal juguler ya da aksiler) geri döner. Eski devreler sistemik heparinizasyon gerektirirdi, bu da abondan ve kontrol edilemez kanamalara neden olurdu. Kardiyak debinin % 20’si bypass devresinden geçer. Portal bypassı da ekleyince akım kardiyak debinin % 40’ına kadar artar (3-4 L/dak). Devredeki akım klampe IVC'da 30-50 mm Hg’lık bir basınç oluşturuken pompada negatif basınç oluşturur. Hemodinamik stabilite sağlanır ve akut volüm replasman gereksinimi 3 L’ye kadar azaltılabilir.
Devre ya da venöz yollar bypass sırasında komplikasyon gelişmesine neden olabilir. Hipotermi, hava embolisi, pıhtı oluşumu, eritrositlerin parçalanması ve sistem hatası gibi nadir komplikasyonlar da görülebilir. Damar yolundan kaynaklanan komplikasyonlar ise hematom, majör damar yaralanması, sinir hasarı, hava embolisi ve trombozdur. Merkezler arasında VVB kullanımı konusunda fikir birliği yoktur. Bazıları rutin olarak kullanırken, diğerleri sadece seçilmiş olgularda kullanmaktadırlar. 1/350 gibi bir komplikasyon (vasküler yaralanma ve emboli) oranına sahip olan bu işlem kardiyak ve renal fonksiyonları sınırlı, seçilmiş olgularda aşırı kanamayı ve barsak ödeminin gelişmesini önlemek açısından oldukça yararlıdır.
POSTOPERATİF BAKIM
Transplant hastaları ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gerektirir. Bazı hastalar masada ekstübe edilebilir durumda olsalar da çoğu birkaç saat daha mekanik ventilasyona gereksinim duyabilir. Ekstübe olana kadar propofol, remifentanil ya da alfentanil infüzyonu ile sedasyon sağlanmalıdır. Bu, normotermi, metabolik asidozun düzelmesi ve hemodinamik stabilitenin sağlanması için zaman kazandırır. En ağır durumdaki hastaların yoğun bakım süreçleri uzayabilir.
Bazı özel durumlarda potasyum değerlerinin yakın takibi gerekebilir; ilk 24-36 saat replasman yapılmalıdır. . “Sıkı kan şekeri kontrolü” insülin infüzyonu ile yapılır. Pıhtılaşma testleri ve tam kan sayımı kan ve ürünleri gereksinimi için rehber olur. Hematokrit % 26- 32 arasında tutulmalıdır. Daha yüksek değerler hepatik arter trombozu ve graft disfonksiyonu riskini arttırır. Bilinen hiperkoagülabilitesi olan hastalarda (Budd-Chiari, protein C ve S eksikliği ) heparinle antikoagülasyon uygulanmalı ve hematokrit en düşük düzeyde tutulmalıdır. Bazı merkezlerde profilaktik olarak hepatik arter trombozunu önlemek amacıyla düşük doz heparin kullanılır. İmmun supresyon erken postoperatif dönemde başlar. Hasta- kontrollü analjezi veya morfin infüzyonu postoperatif ağrı tedavisi için kullanılır.
Pediyatrik Karaciğer Transplantasyonu
Çocuklarda da kc transplantasyonu ilkeleri küçük farklar dışında aynıdır. Çocuklarda en önemli etyoloji bilyer atreziye bağlı bilyer sirozdur. Diğer nedenlerden bazıları doğumsal metabolik bozukluklar, kistik fibroz ve hepatoblastomdur.
Küçük çocuklar kendi özel problemlerini gösterirler. Verici grefti genellikle erişkin karaciğerinden alınan küçültülmüş greftlerdir (sol lateral segment ya da sol lob). Geniş karaciğer yüzeyi fibrinle kaplanmıştır ve kanamaya eğilimlidir. Kan tasarruf teknikleri uygulamak için genellikle uygun değildir. 35-40 kg altındaki hastalarda VVB uygulanamaz; küçük kanüllerden olan akım yetersizdir. Kros-klemp sırasında yüklenme riski vardır ama çocuk hastalar bu dönemi daha iyi tolere ederler. Greftin ve çocukların damar çapı çok küçüktür, bu nedenle hepatik arter tromboz riski daha fazladır.
Kan ve kan ürünleri dikkatli kullanılmalıdır, antifibrinolitiklerden kaçınılmalıdır. Hematokrit %30'un altında, hemoglobin 8 g/dL, serum sodyum değeri 140 mmol/L'nin altında tutulmalıdır. Daha küçük hastalarda yıkama devrelerindeki heparin ve endojen heparin koagülopatiye ve TEG trasesinin “düz çizmesi”ne neden olur. Protamin gerekebilir. Bazı merkezlerde çoğu çocuk cerrahi sonunda ekstübe edilmektedir. Bununla birlikte kısa süreli sedasyon ve ventilasyon gerekebilir. Çoğunlukla 24-48 saat yoğun bakım gerekir.
Aysen
