Deksmedetomidin

Selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedotomidin (Deks) sahip olduğu sedatif ve analjezik etkileri sayesinde anestezi pratiğinde kendine yer edinmiştir. İlk klinik çalışmaların 1990'da yayınlanmaya başlamasından sonra değişik alanlarda kullanılmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır. Çeşitli uygulamalarda opioid ve anestezik gereksinimini azalttığı bildirilmiştir. Hipotansiyon ve bradikardi yan etkisine rağmen kısa süreli sedasyonda güvenli olduğu belirtilmiştir. 24 saatten kısa süreli sedasyon için onaylanmış olmasına rağmen daha uzun süreli sedasyonda da uygulandığı çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir.
Bu yazıda “Current Opinion in Anesthesiology” 2008’de bu ilacın klinikte kullanımına ilişkin çıkan bir derlemeden ve çeşitli çalışmalardan bahsedilecektir.

Gene bir alfa-2 agonist olan klonidin ile kıyaslandığında Deks’in iki önemli özelliği öne çıkmaktadır:

alfa2 : alfa1 afinitesi = 1600:1 (klonidine oranla 7-8 kat daha yüksek),

eliminasyon yarı ömrü = 2 saattir (klonidininki 8 saat)

Eliminasyon yarı ömrünün kısa, alfa-yarı ömrünün 6 dak olması nedeniyle Deks iv titrasyon için uygun bir ilaçtır.

Etki Mekanizması:
Hipnotik etkisi locus ceruleusdaki noradrenerjik nöronların hiperpolarizasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Alfa2-adrenerjik reseptör aktive olduğunda adenil siklazı inhibe eder. Böylece pek çok katabolik hücresel süreçte yer alan cAMP düzeyi düşük kalacağından anabolik olaylar göreceli olarak katabolik olayları geçer. Beraberinde kalsiyumun aktive ettiği potasyum kanallarından potasyum çıkışı olur ve sinir uçlarındaki kalsiyum kanallarından kalsiyum girişi inhibe olur. Membranın iyon geçişindeki değişiklik hiperpolarizasyona yol açıp locus ceruleusda ve asendan nöroadrenerjik yoldaki nöronal ateşlemeyi suprese eder. Ventrolateral preoptik nukleus üzerine inhibitör kontrolün ortadan kalkması gama-aminobutirik asit (GABA) ve galanin salınımına neden olarak locus ceruleus ve tuberomamillar nukleusun inhibisyonuna katkı sağlar. Bu nörotransmitterler locus ceruleus’un noradrenalin salınımını ve tuberomamillar nukleusun histamin sekresyonunu daha da inhibe eder. Subkortikal bölgedeki histamin reseptörlerinin boş kalması hipnotik bir durum yaratır.

Özellikleri:
Deks sedatif, analjezik ve anksiyolitik etkilerine karşın solunum depresyonuna neden olmaz. İv sürekli infüzyon halinde verildiğinde öngörülebilen stabil bir hemodinami sağlar. Ancak hipotansiyon ve bradikardiye neden olabileceğinden hipovolemik, vazokonstrikte veya ciddi kalp bloklu hastalarda etkilerine dikkat edilmelidir. 24 saatlik infüzyonun ani sonlandırılmasından sonra kardiyovasküler “rebound” görülmemiştir. Hastaların istendiğinde çabuk uyanması ve hemen oryante olması, mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde infüzyonun kesilmesine gerek olmaması nedeniyle yoğun bakım sedasyonu için de ideal bir ilaçtır. Diğer sedatif ve opioid analjezikleri potansiyalize ettiğinden, bu ilaçların tüketimini de azaltmaktadır. Postoperatif titremeyi azalttığı bildirilmiştir. Yan etkisi olan ağız kuruluğu, fiberoptik entübasyon sırasında kullanımını avantajlı hale getirmektedir.

Doz

Deks’in yükleme dozunu takiben hem hipotansiyon hem de hipertansiyon gözlenmiştir. Hipertansiyonun nedeni, vazokonstriksiyonu sağlayan alfa2b reseptörlerinin geçici aktivasyonunun, santral alfa2a reseptörlerinin kompetitif vazodilatasyon etkisini maskelemesidir. Hipotansiyon en sık görülen yan etkidir ve santral alfa2a reseptörlerinin vazodilatör etkisi baskın olduğunda ortaya çıkmaktadır.

Deks klinikte değişik pek çok alanda sedasyon ve analjezinin parçası olarak veya tek başına uygulanmaktadır.

Yoğun Bakımda Sedasyon
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda uzun süreli sedasyonun etkin şekilde sürdürülmesi problem olabilmektedir. Deks’in FDA onayı 24 saatlik süre için geçerlidir.
Postoperatif yoğun bakım hastalarında Deks’in propofole eşdeğer sedasyon sağladığı ve opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak kalp hızının Deks grubunda belirgin şekilde düşük seyrettiği bildirilmiştir.
Yoğun bakım sedasyonunda önerilen ajanlar benzodiazepinler ve özellikle bu grubun iki üyesi olan midazolam ve lorazepamdır. Anksiyoliz, hipnoz ve amnezi etkileri belirgin olan bu ilaçların en önemli problemi solunum depresyonu, mekanik ventilasyondan ayırma süresinin uzunluğu, hipotansiyon ve uzun süreli lorazepam infüzyonda görülen propilen glikole bağlı toksisitedir. MENDS çalışmasında 24 saatten uzun sedasyonda lorazepam ve Deks kıyaslanmıştır. Deks grubunda daha az deliryum, daha fazla ventilatörsüz gün, nörofizyolojik tam muayeneyi tamamlayabilen daha fazla hasta sayısı olduğu gözlenmiştir. Ancak Deks grubunda daha fazla fentanil tüketimi olmuş, yazarlar bunu Deks alan hastaların ağrılarını daha iyi ifade edebilmelerine bağlamıştır. Gene propofol gerektiren hasta sayısı Deks grubunda daha fazla olmuştur. Sinüs bradikardisi Deks grubunda sık görülmesine rağmen hemodinamik problem yaşanmadığı bildirilmiştir.
Mekanik ventilasyondan ayrılma döneminde benzodiazepin veya propofol sedasyonunun kesilip Deks’e geçilmesi tekniği de sık kullanılmaya başlanmıştır. Böylece solunum eforunu ve frekansını azaltmaya yönelik ilaçların tüketimi de azalmıştır.
Pediyatrik yoğun bakım hastalarında midazolam, düşük (0.25 mikrog/kg/saat) ve yüksek (0.5 mikrog/kg/saat) doz Deks sedasyonu ile kıyaslanmıştır. Sedasyon skoru tüm gruplarda eşdeğer seyretmiş, morfin tüketimi en düşük yüksek doz Deks grubunda olmuştur. Kalp hızı Deks gruplarında doza bağlı düşüklük göstermiş, hipotansiyon bildirilmemiştir. Gene yakın tarihli bir pediatrik yoğun bakım sedasyonu çalışmasında Deks'in bu hasta grubunda iyi tolere edildiği ve diğer sedatiflere olan gereksinimi azalttığı bildirilmiştir.

Nöroşirurji
Endoskopi, küçük kraniyotomi, stereotaktik girişimler, görüntülemeler gibi bazı nöroşirurjik işlemler minimal invazif fonksiyonal girişimler olarak kabul edilmektedir. Parkinsonda derin beyin stimülasyonuna cevap, elektrod implantasyonu, epilepsi cerrahisi, Broca ve Wernicke konuşma merkezlerine yakın cerrahi girişimler gibi uyanık kraniyotomi gerektiren bazılarında ise hastanın intraoperatif aktif katılımı gerekli olmaktadır. Bu vakalarda ameliyat için derin anestezi gerekirken, nörokognitif muayene için hastanın ameliyat sırasında hızla uyandırılması, hatta konuşması için ekstübe edilmesi de gerekmektedir. Ekstübasyon sırasında öğürme olursa intrakranyal basınçta hiç istenmeyecek ani artış olacaktır. Hastanın hızla allert hale gelmesi nedeniyle uyanık kranyotomilerde Deks sedasyonu uygulanmış ve nörolojik fonksiyonların test edilmesine olanak sağlamasının yanı sıra nöroprotektif olduğu da gösterilmiştir.

Pediyatrik Girişimlerde Sedasyon
Radyografik işlemlerde Deks alternatif genel anestezikler ile kıyaslanmıştır. MR görüntülemede midazolama kıyasla Deks ile hareketsizlik ve sedasyonun daha yeterli olduğu bildirilmiştir. Propofol ile kıyaslandığında sedasyon derinliğinin benzer olmasına rağmen etki başlangıcının, bitişinin ve eve gönderilmenin Deks ile daha hızlı olduğu saptanmıştır. Tekrarlayan radyoterapi seanslarında kullanılan Deks’in taşifilaksi yapmadığı da bildirilmiştir. Sevofluran anestezisi sonrasında yoğun bakımda uygulanan Deks’in ajitasyon insidansını azalttığı saptanmıştır. Çocukların uyanık kranyotomilerinde de uygulanmıştır.
Bukkal absorbsiyonunun %82 oranında olduğu saptanan Deks’in gelecekte özellikle bukkal veya nazal yolla uygulanımının artacağı öngörülebilir.

Uyanık Fiberoptik Entübasyon
Deks solunum depresyonuna yol açmadan iyi bir sedasyon sağlamakta ve ağız kuruluğu yaratarak anesteziste daha iyi bir alan sağlamaktadır. Bu özellikleri açısından fiberoptik entübasyonda sedasyon için uygun bir ajan olarak tanımlanmaktadır.

Kardiyak Cerrahi
İntraoperatif 0.4 mikrog/kg/saat, daha sonra yoğun bakımda 0.2 mikrog/kg/saat dozunda Deks uygulanan hastaların daha kısa sürede ekstübe olduğu, yoğun bakımda kalış sürelerinin kısaldığı gösterilmiştir. 23 çalışmayı içeren bir metaanalizde alfa2-agonist kullanımının vasküler ve kardiyak cerrahi sonrası mortaliteyi ve miyokard infarktüsünü azalttığı ortaya konmuştur. Mitral valv değişimi yapılan pulmoner hipertansiyonlu hastalarda Deks’in yararından bahsedilmiştir.

Bariyatrik Cerrahi
Toplumdaki obeziteye gidiş bariyatrik cerrahiyi de arttırmıştır. Bu vakalarda respiratuar komorbidite anesteziste problem yaratabilmektedir. Deks bariyatrik cerrahide opioid tüketimini ve buna bağlı respiratuar depresyon insidansını azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Büyük bir seride genel anestezide kullanılan Deks’in kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerinden, hemodinamik stabilite sağlamasından, volatil anestezik ve opioid gereksinimini azaltmasından bahsedilmiştir. Fentanile kıyasla daha iyi bir postoperatif analjezi sağladığı ve kan basıncı değişikliklerini baskıladığı bildirilmiştir.

Sedasyon ve Rejyonel Anestezi - 1

Bulutların Üstünde Yürümek.......

Rejyonel anestezide gerek blok yapılırken gerekse anestezinin idamesi sırasında sedasyon uygulanması hasta konforunu arttıran, memnuniyeti olumlu olarak etkileyen önemli bir faktör... Ne kadar sedasyon, hangi ajan, hangi yöntem, hangi kombinasyon üzerine pek çok çalışma yapılıyor. Gündemdeki bu konu erişkin hastada sedasyon ve rejyonel anestezi üzerine uzun bir derlemede enine boyuna irdelenmiş. Bu derlemeyi birinci bölümde genel bilgiler, ikinci bölümde spesifik uygulamaları içerecek şekilde düzenledik ve işte bu serinin ilk yazısı....

Rejyonel anestezi hasta açısından

-uyanık kalma seçeneğini sunması,
-aile ile erken iletişime izin vermesi,
-ve erken beslenmeyi sağlaması gibi pek çok avantaj sağlarken anestezist açısından da
-dolaşım ve solunum stabilitesi sağlaması,
-hızlı postoperatif derlenme,
-koruyucu havayolu reflekslerinin devamını sağlaması nedeniyle tercih edilebilir.
Ancak rejyonel anestezi ile ilişkilendirebilecek istenmeyen olaylar arasında ponksiyon noktasında ağrı, iğne korkusu ve işlemin hatırlanması sıralanabilir.

Bu sayılanlar analjezi, anksioliz ve amnezi sağlayan sedasyonun önemini vurgulamaktadırlar. Sedasyon anksioliz gibi minimal sedasyondan genel anesteziye kadar ilerleyen bir devamlılık gösterir. Genel anestezinin tersine sözel iletişim genelde korunur veya gerektiğinde sağlanır. Bilinçli sedasyon terimi tanı veya tedavi işlemleri sırasında uygulanan sedasyon için kullanılır. Monitörize anestezi bakımı terimi ise lokal ya da rejyonel anesteziyi tamamlayan sedasyon için kullanılmaktadır. Ne yazık ki bu terimler her zaman tutarlı olarak kullanılmamaktadır. Sedasyon rejyonel blok uygulanan ve işlem boyunca uyanık kalan hastanın bakımının bir parçasıdır. Amaçlar genel hasta konforunu sağlamak, blok işlemi ve cerrahi operasyon için amnezi oluşturmak olarak sıralanabilir. Sedasyonun, rejyonel anestezi sırasında hasta memnnuniyetini ve rejyonel anesteziyi kabul etme olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.


Genel Düşünceler:
Hasta memnuniyeti ve tatmini genelde verbal bir derecelendirme ölçüsü ile (0=tamamen mutsuz, 10= tamamen memnun) değerlendirilir. Bu beklenti ve olayların gerçekleşmesi arasındaki ilişkiyi subjektif olarak sıralar. Hastaların sedasyon ile memnuniyeti çok fazla çalışılmıştır ve genelde yüksek olduğu gözlenmiştir. Tersine hastaların tercihleri ile ilgili pek veri bulunmamaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada sedasyonsuz üst ekstremite bloğu yapılan 98 hastanın %12’sinin, bir sonraki benzer bir operasyon için sedasyon istedikleri bulunmuştur. Buna karşın kozmetik cerrahi için propofol veya midazolam-fentanil kombinasyonu alan 169 hastanın %90’u benzer bir sonraki operasyon için genel anestezi yerine sedasyonu tercih etmişlerdir. Bu bize hastaların genelde kendilerine önerilen yöntemlerle tatmin olduklarını ancak memnuniyetin karmaşık ve pek çok etmene bağlı bir duygu olduğunu ve standart sorularla araştırılmasının zor olacağını düşündürmektedir. Rejyonel anestezi çerçevesinde sedasyon veya analjezi/sedasyon için değişik endikasyonlar bulunmaktadır.

1. Anksiyoliz: Hastaların yaklaşık %50’sinde blok uygulaması öncesi bir endişe gözlenir. Başlangıç bolusu veya devam eden bir infüzyon anksioliz sağlar. Bloğun tamamlanması sırasında hastanın sakin olması ve iğne ponksiyonu ve elektriksel uyarı esnasında kooperasyon kurulabilmesi son derece yararlıdır.


2. Amnezi: Sedasyon postoperatif hatırlamayı da azaltır.


3. Tolerans: Blok toleransının genel olarak sedasyonla, sedasyonsuz hale kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir.


4. Hasta konforu: Yine devam eden sedasyon özellikle cerrahinin uzun sürmesi ya da rahatsız bir pozisyon verilmesi halinde hasta konforunu arttırabilir.


5. Yetersiz blokta destek: Bunların dışında rejyonel blokların %5-10’u yetersizdir. Ancak sedasyonun yetersiz bloğa destek olabileceğine dair randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Yine de yetersiz blok söz konusu olduğunda eğer ek opioid dozları ya da blok tekrarı işe yaramazsa genel anestezi düşünülmelidir.


6. Postoperatif bulantı-kusma: Sedatif ajanlar opioid ajanların azaltılmasını ve buna karşılık postoperatif bulantı kusmanın azalmasını sağlayabilirler.


7. Hastanede kalış süresi: Son olarak sedasyonun daha kısa bir anestetik metodun (örneğin genel ya da spinal anestezi yerine lokal veya rejyonel anestezi) seçimini sağlayarak hastanın derlenme hastaneden çıkma süresini kısalttığı gösterilmiştir.
   

Sedasyonun elbette ki bazı riskleri bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlileri

• solunum depresyonu,


• hemodinamik instabilite ve


• kontrol edilemeyen hareketler sıralanabilir.

Literatürde bildirilen istenmeyen etkiler çok çeşitlilik göstermektedir çünkü istenmeyen olay tanımı değişmektedir; farklı dozda ilaçlar, değişken ilaç birliktelikleri ile kullanılmaktadır. Katarkt cerrahisi gerçekleştirilen 17000 hastalık büyük bir çalışmada istenmeyen ilaçların insidansı iv sedasyon kullanılan hastalarda sedasyon kullanılmayanlara kıyasla özellikle kardiyovasküler istenmeyen olaylar için daha yüksek bulunmuştur. İnterskalen blok ve sedasyon ile artroskopik omuz cerrahisi yapılan bir çalışmada hastaların sedasyon seviyelerinin arttırılması halinde ağır havayolu obstrüksiyonu varlığında bunun tanınmasının gecikebileceği, buna karşılık sedasyon seviyesi azaltıldığında ise hastanın rahatsız olmaktan yakınabileceği gösterilmiştir. Ancak yine sedasyon seviyesi arttığında hasta daha fazla ajitasyon gösterebilmekte ve yine postoperatif olarak intraoperatif olayları hatırlayabilmektedir.

Hasta faktörleri:
Sedatif ajanlar için gereken doz yaşlı hastalarda azalmıştır. Yaşlı hastalarda desatürasyon ve hemodinamik instabilite riski de daha yüksektir. Benzer bulgular ASA III/IV hastalar, ASA I/II hastalarla kıyaslandığında da bulunmuştur, ama cinsiyetler arasında fark gözetilmemektedir. Sedatize edilmiş hastalarda daha önce farkına varılmamış obstrüktif uyku apne sendromu gözlenebilmektedir.
Yaşlı hastaların gençlere kıyasla daha fazla anestetik tecrübesi olabilmesi nedeniyle daha az endişeli olması beklenir. Bu da yaşlı nüfusta artmış hemodinamik komplikasyon riski ve sedasyon ihtiyacının azalmış olması nedeniyle sedasyon indikasyonunun daha kısıtlı olduğunu düşündürür. Endişe ve cinsiyet arasındaki ilişkide çok belirgin değildir ve bazı çalışmalar kadınlarda erkeklere kıyasla endişe miktarının daha yüksek olduğu yönünde sonuç verse de, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Sedasyon Seviyesinin Değerlendirilmesi:
Modifiye Wilson skalası (ki aslında bu Wilson ve Ramsay skalalarının uyarlanmış halidir) kullanıcılar arasında tutarlılık oranı yüksek, hızlı ve klinikte kullanımı pratik bir skaladır. Gözlemcinin sedasyon ve uyandırabilirlik skalası (observer’s assessment of alertness/sedation = OAA/S) ise sedasyonu daha tutarlı bir biçimde değerlendirmektedir.
Aynı zamanda görsel analog skala (VAS) hastanın kendi sedasyonunu değerlendirmesi için kullanılabilir. Bu skalanın kullanımı ile ilgili hasta ve kör gözlemciler arasında iyi bir uyuşma olduğu gösterilmişse de kullanıma bağlı hastadan hastaya büyük değişkenlikler olabilir. Bunun dışında hastanın kendisini değerlendirdiği VAS skalası ancak hafif sedasyon seviyelerinde mümkündür. Gözlemcinin değerlendirdiği sedasyonda VAS skalası kullanılması ise yine klinikte hızlı, basit ve doğru bir yöntem sağlar.
Uyanık sedasyon için BIS kullanımı tartışmalı konulardan biridir. BIS kullanımının genel anestezi ile ilgili çalışmalarda şuur kaybını doğru şekilde tahmin ettiği gösterilmiştir. Derin sedasyondaki hastalarda (OAA/S 2-3), OAA/S ve BIS arasında propofol veya fentanil, propofol ve midazolam kullanımı sırasında iyi bir korrelasyon saptanmıştır.

Ancak BIS, her ne kadar gelisen teknoloji ile EMG artefaktlari artik daha iyi filtrelense de, yüzeyel sedasyon seviyelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadir. Propofol sedasyonuna remifentanil eklenmesiyle olusan BIS değişikleri incelenmis ve bir çalismada doza bagli BIS azalmasi tespit edilmistir. Ketamin bir calismada beklenenden daha yuksek BIS seviyelerine neden olmaktadir.
Rejyonel anestezi ile gönüllü çalışmaları ve klinik çalışmalarda duysal uyarılmış potansiyellere (AEP= auditory evoked potentials) bakılmıştır. Özellikle midlatens- AEP indeksinin propofol veya midazolam ile sedatize edilen hastalarda OAA/S ile bakılan sedasyon seviyesiyle (üstelik BIS’in tersine tüm sedasyon seviyelerinde) iyi korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Geç latens AEP çalışmalarında ise bu korelasyon propofol, propofol+remifentanil için iyi bulunurken tek başına remifentanil için yeterli olmamıştır. Yeterli klinik kılavuzlar ortaya çıkana kadar AEP sedasyonun klinik değerlendirilmesi icin kullanılamamaktadır.

Sedasyon seviyesini etkileyen faktörler:
Bir çok çalisma spinal ve epidural anestezinin anestetik ihtiyacı azalttığını ve sedasyona neden olduğunu göstermiştir. Sedasyon seviyesi ile bloğun yayılma miktarı birbirleriyle ilişkili gözükmektedir ve sedasyon VAS, BIS ve beyin sapı uyarılmış potansiyelleri ile bakıldığında bir çalışmada prokain dozuna bağlı artış gözlenmektedir. Blok yapıldıktan 30 ila 45 dakika sonra sedasyonun en derin seviyesine ulaştığı (Tepe sedasyon noktası) izlenmektedir. Bu etki retikulo-talamiko- kortikal mekanizmaların birbiri ardına inhibisyonu sonucu, afferent duysal uyarıların azalması ile açıklanmaktadır. Lidokainin veya bupivakainin sistemik düzeyleri bu durumu etkilememektedir. Bir çalışmada anestetiklerin geç rostral dağılımı ile açıklanmaya calışılan 2. bir tepe de izlenmistir. Ancak bu 2. tepe başka çalışmalarda gözlenmemiştir.
Gözlenen sedatif etkinin adrenalin eklenmesiyle arttığı fark edilmiştir. Burada öne sürülen mekanizma vazokonstriksiyon yoluyla anestetik konsantrasyonun artışı ve adrenalinin rostral yayılımı yoluyla santral alfa 2 adrenoreseptörleri aktive etmesidir. Ancak bu hipotezler henüz kanıtlanmamıştır.
Rejyonel anestezi altındaki hastalarda müzik dinlemenin hastaları rahatlattığı ve sedatif tüketimini azalttığı, perioperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ancak anksiolitik etkiye sahip olmadığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda, müzik dinlerken hastaların hepsinin tatmin derecesinin yüksek olduğu ve benzer bir cerrahi icin ileride tüm hastaların yine müzik dinlemeyi seçeceği gözlenmiştir.
Yine rejyonel anestezi esnasında hipnoz hafif sedasyon ve amnezi için kullanılmıştır. Ancak bu yöntemin başarısı ek analjezik gereksinimi nedeniyle kısıtlıdır. Hastaların ayrıca gevşeyip hipnoz başlangıcı için konsantre olmaları gerektiğinden acil operasyonlarda ve uzunluğu 1 saatten fazla süren vakalarda kullanımı mümkün olmamıştır.

İdeal bir sedatif ajanın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri:
İdeal bir sedatif ajanın farmokinetik özellikleri etkisinin hızlı başlaması, kolay titre edilmesi, ve yüksek klirensi olarak sıralanabilir. Farmakodinamik faktörler ise hedef etki kompartmanına bağlıdır ve bu da genelde ilacın kan ile hedef etki kompartmanın konsantrasyonlarının eşitlenmesi için geçen süre olarak (bir sabite olarak gösterilir) belirlenir. Bu sabite ajanlar arasında ve kullanılan farmakokinetik modeller arasında değişkenlik gösterir. Bolus bir injeksiyonun ardından tepe etkiye ulaşma süresi ajanları karşılaştırma açısından daha iyi bir yoldur çünkü bu yöntem kullanılan farmakokinetik modelden bağımsızdır ve ilacın zamana bağlı etkileri daha kolay tahmin edilebilir.
Ancak kan konsantrasyonu, özellikle henüz dengeye ulaşmamış durumda ilaç etkisinin zayıf bir göstergesidir ve hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunu hesaplamak daha iyi sonuçlar verir.