Çarşamba, Mart 7

BETABLOKERLER’DE NEREDEYIZ?

Fleisher Anesth Analg 2007 Ocak sayısındaki betablokerler ile ilgili basyazısı yer almakta. Perioperatif süreçte beta blokajın faydaları su götürmez bir gerçek; ancak klinik pratikte bunun ne kadarını görebiliyoruz veya teorik beklentilerimizin ne kadarı pratige yansıyor?
Günümüzde iskemik kalp hastalıgı (IKH) nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla karsımıza çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çogunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalısma 1996 NEJM’de, IKHlarında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdigi yayındır.
Peki bu çalısmadan on yıl sonra nerdeyiz???
Bugün betablokerlerle ilgili metaanalizler artmakta; nitekim derginin aynı sayısında Wiesbauer’in metaanalizi de yer almakta. Wiesbauer sonuçta betablokerlerin perioperatif MI ve mortalite üzerine etkisini gösteremedigini söylüyor. Ya beta blokerler gerçekten etkili degil, ya da metaanalize alınan çalısmalardaki hasta seçimi ve protokoller standardize edilememisti.
Beta blokerlere dair çözülmesi gereken iki önemli soru var: Uygun YÜKSEK RISKLI HASTA seçiliyor mu? Uygun dozla ve yeterli sürede kullanımla HEDEF KALP HIZIna ulasılıyor mu?
ACC/AHA beta bloker kullanımı konusunda, kanıta dayalı tıbba göre class I endikasyonları içine sunları önermektedir: öncesinde beta bloker kullanılan hastalar, preoperatif degerlendirmede stres testi pozitif olan vasküler cerrahi hastaları. Öte yandan geçirilmis MI öyküsü, özgeçmisinde akut koroner sendrom anamnezi, sol ventrikül islev bozuklugu varlıgında beta blokerlerin baslanması ve kesilmemesi tavsiye edilmektedir.
Hasta seçimi kadar önem tasıyan diger konu da “en iyi beta bloker” protokolünün belirlenmesidir. Poldermans’ın ekibinin önerdigi protokolde beta blokaj operasyondan bir hafta önce baslamaktadır ve -bence esas can alıcı tarafı- kalp hızı kontrolü ile ilacın dozunun ayarlanmasını amaçlamaktadır. Yine aynı arastırmacılar uygunsuz kullanımın hasta prognozunu kötülestirebilecegine dikkat çekmektedir.
Konuya biraz da karsit tarafıyla yaklasan ve basyazıda adı geçen London ise hem derginin ocak sayısında, hem de geçen yıl yazdıgı derlemede beta blokerlere daha az coskulu yaklasılmasından yana gözükmektedir. London yüksek riskli hasta grubunda, özellikle vasküler cerrahide söz konusu ilaçların kardiyak prognozu etkilediginin altını çizmektedir. Ancak düsük riskli hasta grubunda beta blokerlerin aynı koruyucu etkiyi gösterdigini söyleyecek kanıt mevcut degildir.
Hem Fleisher, hem de London onbin hastayı hedefleyen POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) çalısmasının konuya yeni veri hatta kanıtlar getirecegi konusunda umutlular. Beta blokerlere ilgili beklentiler ve yorumlar yeni sorular ve bakıs açıları ile birlikte bizleri mesgul edecek gibi gözükmektedir.
Zerrin Sungur Ulke

4 yorum:

tulay dedi ki...

Peki biz bu isin neresindeyiz? Su an elimizde olan beta blokerler ile, ozellikle perioperatif kullanin gerektiginde elimizde olan iv formlar (esmolol, metoprolol) ne kadar amaca hizmet ediyor?
Ciddi hipertansiyon veya taşikardi ile karşilastigimizda bunlarla tasikardiyi kirabiliyoruz ama etkin antihipertansif cevap alabiliyor muyuz sizce???
Tulay

anesteziguncesi dedi ki...

Selam, bende ayni problemden sikayetciyim. Genelde metoprolol ile ritmi 50-60 arasinda tuttugumuzda bile, ameliyathanede karsilastigimiz ilk defa farkedilmis ciddi hipertansiyonu yenemiyoruz. Amac sadece tasikardiyi engellemek degil, antihipertansif amacla kullanmak olunca belki biraz daha beta selektif yerine, alfa ve beta bloker etkisi olan iv ilaclara ihtiyacimiz var. Bu arada hep konusulan noktalardan biri, mortaliteyi azalttigina dair elimizde kanit olan 2 beta bloker var; metoprolol ve atenolol. Digerleri icin (ornegin esmolol, labetolol) henuz elimizde kanit yok...

mert dedi ki...

aslinda TEA'yi (yaaani torakal epidural) da bir beta-bloker olarak dusunebilmek lazim belki burada...
betablokere gore invazif bir girisim oldugu icin dezavantajli.. ama baska etkileri de oldugu icin avantajli..
mert

Zerrin dedi ki...

Merhaba,
son yorumdan başlayarak ben de olaya katılayım (ilk 2 yoruma cevabım gitmemiş). Torasik epidural analjezi (TEA) şüphesiz istenen betablokajı ritm kontrolü ve sempatolizis anlamında sağlıyor tabii; ancak önemli dezavantajları var. Invazif olması ve girişimin başarılamaması dışında epidural kateteri tutabileceğiniz zaman sınırlı. Oysa günümüzdeki eğilim betablokajın daha uzun sürmesine doğru kaymakta. TEA yine de uygun vakalarda perioperatif stresin (metabolik, kardiyak, solunumsal etkiler) baskılanmasında betablokaj alternatifi değil de, anestezi seçeneği olarak (hasta beta bloker alsın, almasın) düşünülmeli elbet.
Perioperatif hipertansiyon ise haklısınız, preop yeterli tedavi almamışsa ciddi bir sorun. Ancak betablokerleri yalnızca antihipertansif olarak görmemek gerek diye düşünüyorum. Mesela bu konuda diltizem iyi bir seçenek. Ritm üzerine etkisi de metoprolol, verapamile göre daha kolay tolere ediliyor. Ben esmololü entübasyon, ekstübasyon anında ve çoklukla aort kros-klempajına bağlı ani hipertansiyon ataklarında kullanıyorum. Hasta profili olarak daha uzun etkili bir betablokerleri tercih ediyorum.
Sonuçta betablokerler için uygun hasta ve uygun süre diyeceğim.
Zerrin