Cuma, Haziran 20

Havayolu Yönetimi - II

Supraglottik Havayolu Gereçleri

Serinin bu yazısıda entübasyona alternatif olarak geliştirilmiş havayolu gereçlerinden supraglottik bölgeye yerleştirilenlerden bahsedeceğiz. Her ne kadar üretici firmalar farklı söylese de uzmanlar bu gereçlerin regürjite olmuş mide içeriğinin aspirasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığına dikkat çekmektedir.
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (Slipa), I-gel gibi

Laringeal Maske Havayolu
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 Yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dahil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. European Resuscitation Council’in ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir HY gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor HY olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’in kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın ösofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle ösofagus kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan ösofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir. LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde kafa hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:
1 no LMA için .... 4 ml,
1.5 no ................... 7 ml,
2 no .................... 10 ml,
2.5 no ................. 14 ml,
3 n0 ................... 20 ml,
4 no ................... 30 ml,
5 no .................. 40 ml geçilmemelidir.
LMA'in yerleştirme tekniği, yanlış yerleşim nedenleri ve yanlış yerleşime bağlı problemler ayrıntılı olarak tarif edilmiştir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir.

Solda LMA-klasik, sağda LMA-unique görülmektedir:




LMA Fastrach, entübasyon LMA’i olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli ventilasyonun devam etmesine imkan sağlar. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal, reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.

Resimde solda içine özel tüpü yerleştirilmiş LMA-fastrach, sağda LMA-proseal görülmektedir:



LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkan verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkan verir.
Resimde solda LMA-flexible, sağda görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach izlenmektedir:



Portex-Soft Seal (alttaki resim)dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması, tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numara uygundur.



Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura40 (alttaki resim) ise 40 sefere kadar otoklava konup yeniden kullanılabilir.


Entübasyon LMA'i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, havayolu tüpünün ve kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması, standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin boyları vardır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında havayolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.

Resimde solda intubating-LMA, sağda Vital Seal-LMA görülmektedir:



Laringeal Tüp
Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (alttaki resim), latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.


Özofageal-Trakeal Kombitüp
İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin havayolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon, distalde düşük basınçlı özefageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (ösofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır. Ösofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube'dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).

Resimde solda Combitube, sağda ise Easytube görülmektedir:




Cobra Perilaringeal Havayolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA)
Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatric boy) sahiptir.
Resimde solda Cobra PLA, sağda distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus görülmektedir:


SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (alttaki resim). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.



I-gel
Laringeal ve faringeal anatomic yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (alttaki resim). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.


Chou Havayolu
Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal havayoludur (alttaki resim); dışta, içtekini koruyan rijid tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp havayolu sağlayan fleksibl tüp. Diğer HY’dan farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi havayolunu koruyabilmesidir.
Miray Kılıç

Pazartesi, Haziran 9

Havayolu Yönetimi - I

Havayolunun açılması ve güvenli şekilde devamlılığının sağlanması anesteziyologların sadece ameliyathanede değil, acilde yoğun bakımda, ameliyathane dışı vakalarda en önemli uğraş alanlarından biridir. Bilinen zor havayolu (HY) olan hastaya yaklaşımın dışında, bilinmeyen/beklenmeyen zor HY ile karşılaşıldığında kullanılabilecek araç ve uygulanabilecek algoritmalara iyi hakim olunması özellikle acil durumlarda önem kazanmaktadır. Geçen yüzyıldan bu yana, ventilasyon ve entübasyon için kullanılan ekipmanlardaki çeşitliliğin artışı, zor HY’nun yönetimini çok daha güvenli bir hale getirmiştir.

Zor Ventilasyon – Zor Entübasyon
Hastanın ventilasyonu veya entübasyonu ya da her ikisi birden zor olabilir. American Society of Anesthesiologist (ASA) tanımlamasına göre:
Yetersiz ventilasyon belirtilerinin maske ventilasyonu ile düzeltilememesi veya oksijen satürasyonunun %90’nın üzerinde tutulamaması yetersiz ventilasyon olarak tanımlanmaktadır.



Zor maske ventilasyonu özellikle
1. 55yaşın üzerinde,
2. Vücut kütle indeksi 26 kg/m2 üzerinde,
3. Bıyık ve sakal varlığında,
4. Dişlerin olmadığı,
5. Horlama öyküsü bulunan hastalarda beklenmelidir.

Deneyimli bir anestezistin konvansiyonel bir laringoskop kullanarak 3’den fazla denemede ya da 10 dakikadan daha fazla sürede entübasyonu yapması ise zor entübasyon olarak tanımlanmaktadır.

Zor maske ventilasyonu genel popülasyonda 1:10,000 oranında görülmektedir. Bunların da %15’inde zor entübasyon yaşanmaktadır. Genel cerrahi vakalarında çok zor/yapılamayan entübasyon insidansı 1:2000 iken, obstetrik vakalarda bu oran 1:300 olarak bildirilmektedir. En ciddi hipoksi insidansı da gene bu popülasyonda görülmektedir.

Hastanın Değerlendirilmesi
HY değerlendirmesi preoperatif vizitin ayrılmaz parçasıdır. Hastaları değerlendirirken, bize zor entübasyonun derecesini gösteren çeşitli yöntemler vardır. Hastanın başı ve boynu dikkatlice incelenmelidir, varsa daha önceki HY sağlama girişimlerinde bir sorun yaşanıp yaşanmadığı sorgulanmalıdır.
Zor entübasyon açısıdan öngörü sağlamak amacıyla şunlardan yararlanılabilir:
1. Boyun ekstansiyonu kısıtlılığı (atlantooksipital açının 35 dereceden az olması),
2. Sternomental mesafenin 12,5cm’den kısa olması veya tiromental mesafenin 6 cm'den kısa olması
3. Hasta oturur pozisyonda, ağız açık + dil dışarıda + hasta ses çıkarmazken farenks yapılarının görülememesi (Mallampati sınıflaması); Mallampati sınıfına göre 2'den büyük olması
4. Ön kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması,
5. Büyük dil,
6. Uzun ön dişler,
7. Mandibula veya maksillanın diğerine göre belirgin önde olması,
8. Yüksek ve uzun damak,
9. Kısa ve kalın boyun,
10. Temporo-mandibuler eklem kısıtlılığı
11. Wilson risk skorlaması (3 veya üstünde olması %75 zor entübasyon, 4 veya üstünde olması %90 zor entübasyona işaret eder)
Bu göstergeler yol gösterici olsalar da kesin kanıt olamazlar. Mallampati, Wilson risk skorlaması ve tiromental mesafenin 6 cm'den kısa olması arasında bir karşılaştırma yapıldığında en sensitif ve spesifik olan testin tiromental mesafe olduğu gösterilmiştir. Testlerin öngörüde yetersiz olması nedeniyle her trakeal entübasyon girişiminde, başarısız olma ihtimaline karşı, alternatif entübasyon girişimine hazırlıklı olunmalıdır. Bir onkoloji merkezinde yapılmış çalışmalar, HY’a dair tüm diğer değerlendirme kriterleri normal bulunan, ancak boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış hastalarda zor entübasyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir.


Solda Mallampati sınıflaması ve laringoskopik görünüm (Cormack Lehane sınıflaması), sağda ise atlantooksipital açının ölçümü izlenmekte:


Anestezi öncesinde kullanılacak maskenin hastanın yüzüne uygunluğunun sınanması, yüze tam oturur maske ile hastanın spontan solunumunun anestezi balonuna yansımasının görülmesi, anesteziye başlamadan önce yüze tam oturan bir maske ile %100 O2 kullanarak iyi bir preoksijenasyon sağlanması, HY sağlama girişiminden önce mutlaka uyulması gereken kurallardır.

Zor Entübasyon Algoritması
Beklenen/bilinen zor entübasyon vakaları ile beklenmeyen zor entübasyon vakalarında HY sağlanması için ASA tarafından bir algoritma bildirilmiştir. Sezaryen vakalarında algoritmada bazı değişiklikler yapılmıştır. Beklenen zor entübasyon algoritması dışıda beklenmeyen zor entübasyon algoritması oluşturulmuş ve vakanın aciliyetine göre düzenlenmiştir.

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) de 2005 yılında zor HY algoritmasını yayınlamıştır.


Zor Havayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler
Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz.

Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler:
Özofageal-trakeal kombitüp
İntratrakeal jet stile
LMA
Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)
Rijit ventilasyon bronkoskopu
İnvazif havayolu açma gereçleri
Transtrakeal jet ventilasyon
İki kişi ile maske ventilasyonu

Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:
Alternatif laringoskop palalarının kullanımı
Uyanık entübasyon
Kör oral veya nazal entübasyon
Fiberoptik entübasyon
Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon
LMA içinden entübasyon
Işıklı stile
Retrograd entübasyon
İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)


Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine, eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre uygulanabilir.

Zor HY ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu sağlamak için kullanılan araç ve aletleri şöyle gruplayabiliriz:
1. Supraglottik HY gereçleri
2. Görüntüleme aletleri
3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal airway gibi)
4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi setleri

Supraglottik Havayolu Gereçleri
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), I-gel gibi

Görüntüleme Aletleri
Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-LMA bunlar arasında sayılabilir.

Zor entübasyon ile karşılaşılması halinde gerekli her türlü araç ve gereci barındıran taşınabilir bir ‘‘zor entübasyon ünitesi’’ bulunmalıdır. Bu ünitede bulundurulması önerilen malzemelerin listesi şöyledir:
1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop palaları (Macintosh’a alternatif düz Miller palaları). Ek olarak bir rijit fiberoptik larigoskop da bulunabilir.
2. Çeşitli boylarda trakeal entübasyon tüpleri
3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit stileler, ventilasyonun mümkün olduğu tüp değiştiriciler (ventilating tube changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal ucunu tutmak için forsepsler
4. Çeşitli boylarda laringeal maske havayolları (Laryngeal mask airway, LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM)
5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı
6. Retrograd entübasyon ekipmanı
7. Acil noninvazif vetilasyona uygun araçlardan en az birisi (örn. kombitüp (esophageal tracheal Combitube), jet ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör
8. Acil invazif HY (örn. krikotirotomi) ekipmanı
9. End-tidal CO2 detektörü

Her kurum olanakları ve rutinlerine göre böyle bir ünite oluşturmalı ve kullanıcılara gerekli eğitimi vermeli, önerilen algoritmalara göre elinde var olan araç-gereç ile zor havayoluna yaklaşım standartlarını belirlemelidir. Buların önceden belirlenmesi ve eğitim sayesinde zaman kaybı ve kargaşa önlenerek hastaya yaklaşım daha başarılı hale gelecektir.