Transfüzyonla İlişkili Akut Akciğer Hasarı

Kan ve kan ürünü transfüzyonunun pek çok komplikasyonu var. Transfüzyona bağlı en sık mortalite nedeni olarak gösterilmekle birlikte belki de en az tanınan transfüzyon komplikasyonu TRALI (transfusion-related acute lung injury). İlk kez 1957’de Brittingham tarafından tanımlanmış ve 1985’de yayınlanan bir prospektif gözlem çalışmasında insidansı 1:5000 kan ürünü transfüzyonu ve 1:625 hasta olarak bildirilmiş. Intensive Care Medicine bir ek sayısında bu konuya geniş yer ayırarak epidemiyoloji ve tedavisini, patofizyolojisini ve
yoğun bakım hastaları açısından önemini vurgulamış.

Klinik Görünüm:
TRALI tipik olarak plazmadan zengin kan ürünlerinin ve özellikle taze donmuş plazmanın (TDP) verilmesinden sonraki 2 saat içinde akciğer fonksiyonlarında akut bozulma şeklinde ortaya çıkmakta. Öksürük ve beraberinde pembe köpüklü balgam gibi akciğer ödeminin semptomları ve akciğer grafisi bulguları görülmekte. Bazı vakalarda beraberinde ateş ve döküntüler olabilmekle.

Tanı:
Tanı için ilk yapılacak iş kardiyojenik pulmoner ödemi ekarte etmek. Bunun için klinik bulgulardan, EKG, EKO, PCWP ve ösofageal doppler ile sol atrial basınç ölçümünden yararlabılabilir. Kardiyojenik pulmoner ödemin aksine TRALI’de
kapiller kaçak nedeniyle ciddi plazma kaybı olduğundan hastalar hipovolemik
tıpkı ARDS’de olduğu gibi alveoler ödem sıvısı yüksek miktarda albumin içermekte.
Entübe hastalarda bu sıvıda serum albumin düzeyinin %70’i kadar veya daha yüksek albumin saptanması kardiyojenik pulmoner ödemi ekarte ettiriyor.
Sonuç olarak akut ağır TRALI triadı hipoksi + hipotansiyon + yüksek albumin içerikli trakeal eksüda olarak tarif ediliyor. Transfüzyona bağlı yüklenme vb. gibi nedenlerle oluşan diğer akciğer hasarları ile TRALI’yi ayırabilmek için 2004’de belirlenen konsensus tanımları önemli.

TRALI için konsensus tanımları:
1. Akut akciğer hasarı (acute lung injury,ALI)
a. Akut başlangıç
b. Hipoksemi: PaO2/FiO2 ≤ 300 veya SpO2 %90'ın altında (oda havasında) veya hipokseminin diğer klinik belirtileri
c. Akciğer grafisinde bilateral infiltratlar
d. Sol atrial hipertansiyon bulgusunun bulunmaması
2. Transfuzyon öncesi ALI bulunmaması
3. Bulguların transfüzyon sırasında veya 6 saatte ortaya çıkması
4. ALI ile ilişkili alternatif bir risk faktörü ile ilişkinin bulunmamaması. Eğer varsa tanı ‘olası’ TRALI oluyor.

Patofizyoloji:
Patofizyoloji konusunda 2 ana teori ileri sürülüyor; bunlardan ilki immün, ikincisi ise non-immün mekanizmalarla ilişkili:
İmmün TRALI’ye donör plazmasında bulunan antilökosit antikorların yol açtığı düşünülmekte. (Kadın donörlerin özellikle çok doğum yapanların daha fazla antilökosit antikor bulundurdukları dikkate alınmalı.) Antilökosit antikorlu kan ürünü transfüzyonu ile alıcıdaki granülositler aktive oluyor ve akciğer kapillerlerinde granülosit agglutinasyonuna yol açıyorlar. Bu lökoagglutinatlar akciğer kapillerlerinden geçemeyecek kadar büyük olduklarından orada tutuluyorlar. Bunu lökositlerin aktivasyonu sonucu oluşan kapiller hasar ve geçirgenlik artışı izliyor.
Non-immün TRALI’de ise birbirinden bağımsız iki olay var: Birincisi hastanın hastalığına (örn. sepsis) bağlı olarak granülosit ve/veya kapiller reaktivitesi değişiyor. İkinci olay ise granülosit aktive edici lipidleri ve sitokinleri içeren bekletilmiş kan ürünlerinin transfüzyonu ve alıcıda ortaya çıkan granülosit aktivasyonu. Antilökosit antikorlar bu vakaların yalnızca %3.6’sında bulunuyor.
Vakaların büyük çoğunluğu intraoperatif veya yoğun bakımda kan transfüzyonu yapılan hastalar. Nadiren kronik anemi için transfüzyon yapılan hastalarda görülüyor.
İmmun TRALI ortaya çıktığında hastaların %72’si mekanik ventilasyon gerektiriyor; non-immun TRALI’de bu oran %3. Gene immun TRALI %6, diğeri ise %1 mortalite ile seyrediyor. Ölenlerin akciğer histolojisi erken ARDS ile aynı bulguları gösteriyor.

İmmun TRALI’den Korunma:
Bu vakalarda donörlerin genellikle multipar kadınlar olduğu saptanmış. Kadınlar doğum sırasında lökosit antijenlerine maruz kaldığından antikor geliştiriyorlar. Antikor içeren plazmaların kullanılmaması bir korunma yolu. Ama kadın donörlerden kaçınmak vericileri %50, multipar kadın donörden kaçınmak ise %36 azaltacağından pratik olarak mümkün değil. Serolojik inceleme bir çözüm olarak görülmekle birlikte hangi antikorlara bakılacağı konusunda net bir sonuç yok. Zira TRALI vakalarına neden olan antilökosit antikorlar tümüyle ortaya konamamış durumda. HLA-B antijenlerine karşı antilorlar bazı TRALI vakalarında bildirilmiş. Ama örneğin HLA-klas II antikorları ilgili şimdilik veri yok.
Bir başka prevantif yöntem toplanıp özel muamele görmüş (solvent/detergent-treated plasma, S/D FFP) TDP kullanılması. 10 yıldır piyasada bulunan bu ürünlerden milyonlarca kullanılmış ve hiç TRALI bildirilmemiş.

Non-immun TRALI’den Korunma:
Riskli hastalarda yıkanmış hücresel kan ürünlerinin kullanılması ve eritrosit, trombosit bekletme süresinin kısaltılması. Aslında lökositlerin kan ürünlerinden uzaklaştırılması non- immun TRALI riskinin yanı sıra, HLA alloimmunizasyon ve sitomegalovirus transmisyonu riskini de azaltıyor.

Genel olarak gereksiz plazma ve tam kan kullanmaktan kaçınmak da bir koruyucu önlem.

Tedavi:
Spesifik bir tedavi yok. Destek tedavisi maske veya mekanik ventilasyon ile oksijen ve CPAP uygulanmasını kapsıyor. Hipovoleminin düzeltilmesi önemli. Bu nedenle diüretiklerden kaçınmak gerekiyor. Steroidlerin avantaj veya dezavantajına dair bilgi yok. Problem immun aktivasyon olduğundan akciğerdeki inflamatuar hasarı azaltmakta yararlı olabilirler. Steroid uygulaması için doğru zamanlama konusunda bilgi yok. Dolaşımda IgG bulunduğu sürece hasra devam ediyor anlamına geldiğinden daha fazla hasar gelişimini önlemek için yarar sağlayabilirler.