Anemi ve Perioperatif Eritrosit Transfüzyonu

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 (Suppl.)’de Madjdpour, Spahn, Weiskopf’un ‘’Anemia and perioperative red blood cell transfusion: A matter of tolerance’’ baslikli güzel bir yazisi var. Yazarlar genel olarak uygulanan 10/30 kuralina (Hb=10 g/dl, Hct=%30) deginerek, transfuzyonun istenmeyen yan etkileri, outcome uzerine olumsuz etkileri, akut anemideki kompansasyon mekanizmaları, anemi toleransı limitleri ve transfüzyon gereksiniminin fizyolojik tetikleyicilerinden bahsetmekteler. Onemli noktalarina vurgu yaparak size bu yazidan alintilar verecegim:
Transfüzyona bagli riskler genel olarak infeksiyon ve immünolojik riskler (akut ve gecikmis hemolitik transfüzyon reaksiyonlari, alloimmunizasyon, immunosupresyon, TRALI) olarak gruplanabilir.
Viral infeksiyoz risk patojenite testlerinin gelişmesine bagli olarak azalmış olmasina ragmen, bakteriyel kontaminasyon ve buna bagli sepsis daha fazla görülmekte; ayrica yakin gecmiste muhtemelen transfüzyona bagli 2 Creutzfld-Jakob hastaligi bildirilmis durumda.
Eritrosit transfuzyonu muhtemelen lokositlere bagli olarak, immunosupresyona neden olup postoperatif infeksiyon riskini arttirmakta.
TRALI (transfusion related acute lung injury) ARDS, volüm yüklenmesi, konjestif kalp yetersizligi ile karistigindan muhtemelen gercek insidansindan daha dusukmus gibi gorulmekte, ama onemli bir komplikasyon.
Kisacasi bunca komplikasyonu engelleyebilmenin yolu akilci transfüzyon stratejilerinden geciyor. Transfüzyon konusuna girmeden yazarlar temel kavramlara göz atmis:
Oksijen Transportu:
Oksijen sunumu DO2= COxCaO2
CaO2= (SaO2 x 1.34 x [Hb]) + (0.0031 x PaO2)
Oksijen tüketimi VO2
Oksijen ekstraksiyonu= O2ER= VO2 / DO2 (normal kosullarda 200-300 mL/dak : 800-1200 mL/dak; yani %20-30).
Bunun anlami su: Hb ve DO2, oksijen tüketimini etkilemeden epeyce düsebilir. Ancak kritik bir degerin altina inerse doku hipoksisi ortaya cikar; Kritik DO2 genç, saglikli gönüllülerde oksijenin 7.3 ml/kg/dak degerinin altina inmesi.

Akut Anemiye Fizyolojik Cevap:
Anemide kompansatuar mekanizmalar santral, rejyonel ve mikrosirkulatuar kan akimi degisiklikleri ve oksihemoglobin dissosiasyon ergisinin saga kaymasi (Hb’in oksijen afinitesinin azalmasi).
Kan akimi degisiklikleri: Akut normovolemik anemi kardiyak debi (CO) artisina yol aciyor. Kan viskozitesi venöz dönüsü kolaylastirip, preload’u arttirirken afterload’i düsürüyor. Sempatik stimülasyon inotropik etki ile CO artisina katki sagliyor. Hb 7g/dL'nin altina inene dek DO2 sabit kalabiliyor. Yani, maksimal oksijen sunumu Hb=10 ile oluyor kavrami artik yikilmis durumda. Rejyonel kan akimi degisiklikleri ise akimin vital organlara (kalp, beyin) kaymasi seklinde, ki bu da CO artisina bagli artmis kardiyak O2 tüketimini karsiliyor. Mikrosirkülasyonda ise kapiller yatak açiliyor, homojen bir kan akimi saglaniyor ve oksijen akstraksiyonu artiyor.

Oksihemoglobin Dissosiasyon Ergisi: Anemide 2,3-difosfogliserat konsantrasyonu artiyor. Bu ergiyi saga kaydirip oksijen serbestlenmesini arttiriyor.

Akut Anemiye Kardiyovasküler Cevap Üzerine Anestezinin Etkisi: Uyanik hastada CO artisi hem strok volüm hem de kalp hizi artisi ile saglaniyor. Anestezi altinda ise bu sadece strok volüm artisi ile oluyor. Anestezi sirasinda anemik hastada tasikardi oluyorsa bu hipovolemi gostergesi olarak degerlendirilmeli ve primer olarak kristalloid ve kolloidler ile tedavi edilmeli.

AKUT ANEMİYE TOLERANS:

Anemiyi tolere etme kapasitesi kisiye gore degisken. Dolayisi ile transfüzyon stratejisi hastanin vital organ fonksiyonlarina gore degerlendirilmeli.

Kalp: Koroner kan akimi akut anemi kompansasyonunda, kardiyak debiyi arttirmak icin cok onemli. Bir calisma koroner hastaligi olanlarin orta dereceli isovolemik hemodilüsyonu (Hb=12.6±0.2’dan 9.9± 0.2 g/dL’ye düsüs) rahat tolere ettikleri gosterilmis. Ancak yazarlar bu calismada ve sunduklari bir baska koroner by-pass gecirecek hastalardaki akut normovolemik hemodilüsyon (ANH) calismasinda, beta bloker kullanimina dikkat cekiyorlar; beta-bloker kullaniminin hafif normovolemik anemiye adaptasyonu bozmadigini belirtiyorlar. Yogun bakimda transfüzyon ile ilgili bir baska calisma kardiyovasküler hastaligi olanlarda, liberal grup (Hb=10-12) ile kisitli grup (Hb=7-9) arasinda mortalite farki olmadigini ortaya koymus (TRICC calismasi). 24.112 kardiyak hastayi kapsayan bir baska seri de hct>%25 olacak sekilde transfüzyon alanlarda mortalitenin arttigini gostermis. Ancak bu calismalardaki cesitli zayif yanlarin yani sira yazarlarin dikkat cektigi, kullanilan kanlarin lokositten fakir olup olmadiginin belirtilmemis olmasi. Bir baksa gercek de stenotik koronerlerde Hb acisindan iskemi esiginin, stenotik olmayanlara gore daha yuksek olmasi, yani bu hastalarda anemiye bagli iskemi eritrosit transfüzyonu ile düzelebiliyor.
Kapak hastaliklari icin durum farkli. Ciddi aort stenozlularda ANH ile preload ve CO’un arttigi gosterilmis. Ama sol ventrikül strok work’un bozuldugu, kompansatuar hemodinamik yanitin sinirlandigi da belirtilmis. Mitral valv yetersizligi olanlarin Hb=10’a inecek sekilde hemodilüsyonu, atrial fibrilasyon varliginda bile iyi tolere ettikleri gosterilmis. Ancak mitral stenoz ve aort yetersizligi olanlarda ANH ile ilgili veri yok!!
Kalp hastaligi yoksa, yaş faktörü tek basina hemodilüsyon toleransini düsürmüyor.
Sinir Sistemi:
Genç, saglikli gönüllülerde yapilan bir calismada Hb’in 14’ten 6 g/dL’ye düsmesi kognitif fonksiyon testlerini yapma süresinde geri dönüsümlü bir uzama, Hb=5 düzeyinde ise kisa ve uzun süreli hafizada bozulma ile sonuclanmistir. Hb=7 düzeyine veya transfüzyonla bu düzeye ulasildiginda kognitif fonksiyonlarin düzeldigi izlenmistir. Benzeri sonuclar Hb 12’den 5’e düsürüldügünde FiO2’nin 1.0’e cikarilmasi (PaO2 100’den 400 mmHg’a cikmis; bu artis Hb’in 3 gr/dL kadar arttirilmasina esdegerdir!) ile elde edilmistir. Gene 3-4 saatlik eritrosit transfüzyonu ile 21-25 günlük eritrositlerin (2,3-DPG düzeyinin farkli olmasina ragmen!) Hb’i yükseltmede kullanilmasi ile nörokognitif fonksiyonlarda düzelme acisindan fark yaratmadigi da saptanmistir. Somatosensoryel uyarilmis potansiyeller ile yapilan bir calisma P300 latensi ile kognitif fonksiyonlarin paralel oldugunu, FiO2 arttirilarak P300 gecikmesinin düzeldigini güstermistir. Bunun pratik anlami P300 latensinin yetersiz serebral oksijenasyon göstergesi oldugu ve gelecekte P300 latensinin organ spesifik transfüzyon eşigi olarak kullanilabilecegidir.
Solunum Sistemi:
ANH PaO2’yi arttirmaktadir. Ventilasyon-perfüzyon heterojenitesindeki azalmanin bunda ana mekaniza oldugu düsünülmektedir. V/P oranindaki düzelmenin nedeni CO artisina bagli pulmoner kan akiminin artmasi, kan viskozitesinin azalmasi ve nitrik oksit artisina bagli vazodilatasyon olabilir. Pulmoner arter basincinin hemodilüsyon ile düsmesi ve oksijenasyonun artmasi bunu desteklemektedir.
Renal Perfüzyon:
Köpeklerde yapilan calismalar ANH ile Hct=%20, Hb=7 degerlerinde renal kan akiminin degismedigini gostermistir.
Transfüzyon Esigi:
Tüm hastalara uygulanabilecek sabit bir deger yoktur. Altta yatan hastaliga gore doku oksijenasyonunun bozuldugu deger fark gostermektedir. Global ve rejyonel doku oksijenasyonunun bozulduguna dair belirtilerin baz alinmasi, ama hepsinden önce normovoleminin saglanmasi ve anestezinin optimize edilmesi sarttir. Yazida verilen tablo 2 bu konuda fikir verici olacaktir.

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu

Selam,
Uzun zaman ara sonrasi ilk blog yazisi bu ayki Anesthesiology'de yayinlanan Obstetrik Anestezi icin Uygulama Kilavuzu...


Aslinda ayni sayida cok ilginc olan kandaki propofol miktarinin nefeste mass spektrofotometre ile tayinine yonelik cok guzel 2 yazi daha var ama onlari belki onumuzdeki hafta tartisiriz. Bu bir kilavuz oldugu icin tartisilan konularla ilgili meta-analiz ve randomize kontrollu calisma disinda, ASA kongresi esnasinda obstetrik anestezistler arasinda yapilan bir anket sonuclarini da vermisler. Ben kilavuzun tamamini cevirmek yerine yapilan oneriler (Ek 1 de siralanmis) ustunde durmak istiyorum. Ancak yine de kilavuz cok uzun (21 sayfacik), bu nedenle iki ayri yazi ile anlatma karari aldim.

Anestezi oncesi degerlendirme:

• Anamnez ve Fizik Muayene: Anamnez ve fizik muayene sirasinda anne sagligi, daha once anestezi alip almadigi, onceki dogum hikayeleri ogrenilmeli, bazal tansiyon olcumu, havayolu, kalp ve solunum sistemi incelenmelidir. Ayrica, noroaksiyel blok planlaniyorsa hastanin sirti incelenmelidir. Anestezi yada obstetrik acidan farkedilen risk faktorleri erken donemde dogumekibi ile tartisilmalidir.
  

• Intrapartum Trombosit Sayisi: Noroaksiyel blokta komplikasyon yasanacagini tahmin edebilecek belirli bir trombosit sayisi uzerinde henuz bir uzlasma saglanamamistir. Bu nedenle trombosit sayisinin istenmesi konusunda her hasta icin oykuye (HELLP, preeklampsi, diger koagulopati oykuleri), fizik muayeneye ve klinik bulgulara bakilarak ayri ayri karar verilmelidir. Ancak saglikli gebelerde rutin trombosit sayisinin istenmesine gerek yoktur.
  

• Kan grubu ve cross-match: Komplike olmayan ve tamamen saglikli gebelerde vajinal dogum ve cerrahi dogum icin rutin cross match yaptirmaya gerek yoktur. Yine kan grubu tayini karari anne hikayesi, beklenen bir kanama varligi (daha once uterus cerrahisi geciren hasta, placenta accreata veya previa varligi) ve yerel hastane kararlarina gore verilir.
  
• Fetal Kalp Hizinin Anestezi oncesi- sirasi ve sonrasinda monitorizasyonu: Fetal kalp hizi dogum icin uygulanan noroaksiyel analjezi oncesi ve sonrasinda mutlaka bir uzman tarafindan takip edilmelidir. Ancak kilavuzu hazirlayan ekip, fetal kalp hizinin surekli elektronik takibinin her klinik ortamda gerekli olmadiginin ve ozellikle noroaksiyel blogun baslatilmasi esnasinda mumkun olamayacaginin farkindadir.

Aspirasyonun Onlenmesi:

• Berrak Sivilar: Komplikasyonsuz dogum yappan hastalarda cok az miktarda oral yolla berrak sivi alimina izin verilebilir. Elektif sezaryen ile dogum yapacak sorunsuz hastalarda da anestezi induksiyonundan 2 saat oncesine kadar berrak sivi (su, posa icermeyen meyva sulari, sodali icecekler, berrak cay, ve spor icecekleri) alimina izin verilebilir. Icilen sivinin hacminden cok partikul icerip icermedigi onemlidir. Ancak morbid obez, diabet, yada zor hava yolu gibi aspirasyon icin ilave risk faktorleri varliginda yada cerrahi mudahale ile dogum riskinin arttigi vakalarda (iyi olmayan fetal kalp hizi trasesi) oral sivi alimi kisitlanmalidir.
• Kati gidalar: Dogum yapan hastalarda kati gida alimindan kacinilmalidir. Elektif cerrahi gecirecek hastalarda (ornegin randevulu sezaryen yada dogum sonrasi tuplerin baglanmasi) yenilen son yemege (yani yemegin yag icerigine) gore 6-8 saatlik aclik beklenmelidir.
  
• Partikulsuz antiasitler, H2 reseptor blokerleri, metoklopramid: Cerrahi girisim oncesi, aspirasyon profilaksisi icin uygun zamanlama ile partikulsuz antiasitler, H2 reseptor antagonistleri ve/ veya metoklopramid verilmesi dusunulmelidir.

Vajinal Dogum icin Anestetik Bakim:

• Noroaksiyel Analjezi ve Dogumun Sonucu: Erken dogum evresindeki (yani 5 cm dilatasyonu olan) hastalara da eger bu servis saglanabiliyorsa noroaksiyel analjezi secenegi sunulmalidir. Noroaksiyel analjezi oylesine belirlenmis bir servikal dilatasyona ulasincaya kadar bekletilmemeli ve hastaya uygun olarak onerilmelidir. Hastalara noroaksiyel analjezinin sezaryan ihtimalini arttirmadigi konusunda guvence verilmelidir.
• Eski Sezaryanli hastalarda noroaksiyel analjezi ve dogum denemesi: Onceki sezaryani takiben vajinal dogum yapmaya calisan hastalara da noroaksiyel analjezi servisi saglanmalidir. Bu hastalarda noroaksiyel kateterin erken yerlestirilmesi ve bu yolla sonrasinda dogum analjezisi yada cerrahi dogumda anestezi icin kullanimi dusunulmelidir.
• Sorunlu Hastalarda spinal yada epidural kateterin erken yerlestirilmesi: Acil bir durumda genel anestezi verilmesinden kacinmak icin obstetrik (ikiz gebelik yada preeklampsi) yada anestetik (beklenen zor hava yolu yada obezite) endikasyonlar varliginda erken (gerekirse dogum baslamadan yada anne henuz istemeden) spinal yada epidural kateter yerlestirilmesi dusunulmelidir.
• Epidural Analjezi icin surekli Infuzyon secenekleri (CIE): Secilen analjezi/anestezi teknikleri hastanin ihtiyaclari, uygulayicinin tercih ve becerileri ve ortam kosullari ile uyumlu olmalidir. CIE hemdogum, hem de cikim esnasinda etkin analjezi saglar. Eger surekli epidural infuzyon icin bir lokal anestetik secildiyse, lokal anestetik konsantrasyonunu azaltmak, boylece motor blogu minimale indirmek ve analjezi kalitesini yukseltmek amaciyla bir opioid eklenebilir. Annede yeterli analjeziyi saglayacak sekilde mumkun olan en seyreltilmis lokal anestetik infuzyonlari kullanilmalidir (ornegin cogu hastada dogum analjezisi icin 0.125% bupivakainden daha konsantre bir bupivakain miktarina ihtiyac duyulmaz).
• Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin tek doz uygulanmasi: Spontan vajinal dogum beklenirken Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin uygulanmasi belirli zaman kisitlamasi olsa da etkin bir analjezi saglayacaktir. Eger dogumun tahmini suresi spinal opioid etkin suresini asiyorsa veya cerrahiye gidis olasiligi yuksekse spinal tek enjeksiyon teknigi yerine kateter teknigi dusunulmelidir.
• Kalem uclu Spinal igneler: Spinal tek doz verilmesi sirasinda kesici uclu igneler yerine kalem uclu ignelerin kullanilmasi dural ponksiyon sonrasi basagrisi riskini en aza indirecektir.
• Kombine Spinal-Epidural Anestezi (CSE): CSE dogum icin etkin ve hizli bir analjezi saglayabilir.
• Hasta Kontrollu Epidural Analjezi (PCEA): PCEA, belirli hizda devam eden surekli epidural infuzyonlari yerine daha az anestetik girisimlere ihtiyac gostermesi, kullanilan lokal anestetik dozlarini dusurmesi ve daha az motor blok saglamasi nedeniyle tercih edilebilir. PCEA kullanilirken bazal infuzyon verilmesi anestezistin tercihine kalmistir.
  

Kalmis Plasentanin Tahliyesi:

Genelde, plasenta tahliyesi icin ozellikle tercih edilen bir anestezi secimi bulunmamaktadir. Ancak elbette ki eger calisan bir epidural kateter varsa ve hasta hemodinamik olarak stabilse epidural anestezi tercih edilebilir. Noroaksiyel anestezi uygulanmadan once hastanin hemodinamik durumu mutlaka incelenmelidir. Aspirasyon profilaksisi gerekirse dusunulmeli, sadeasyon yada analjezi dikkatli sekilde titre edilerek verilmeli, bu erken postpartum donemdeki olasi solunum depresyonu ve pulmoner aspirasyon riski degerlendirilmelidir. Maternal hemorajinin devam ettigi vakalarda endotrakeal entubasyon ve genel anestezi, noroaksiyel anesteziye ustunluk saglayabilir. Terbutalin sulfat yada inhalasyon ajanlari ile uterin relaksasyon yerine nitrogliserin alternatif olarak kullanilabilir. Bu durumda nitrogliserin iv yada dilati (olcumlu sprey vasitasiyla) olarak dusuk dozlarda baslanmali ve doz yavas yavas arttirilmali, boylece olasi hipotansiyondan kacinilmalidir.

Mukadder Orhan Sungur