Anestezi ve Yoğun Bakımda Propofol İnfüzyon Sendromu

Propofol infuzyon sendromu (PRIS) yeni tanimlanmis bir sendrom degil. Patofizyolojisi uzerine Intensive Care Med 2003'de ayrintili bir yazi bulabilirsiniz. En cok cocuklarda olmak uzere degisik yas gruplarinda gorulmus. Kaybedilen vakalar bildirilmis. Kurtulan vakalarda uygulanmis tedavi uzerine cesitli yazilar var. Genelikle uzun sure sedasyon icin infuzyon uygulanan vakalarda bildirilmis olmasina ragmen, cok kisa sureli ancak yuksek doz verilmis propofol infuzyonu sonrasinda da gorulmus.
Current Opinion in Anesthesiology (2006)'de yayinlamis Fudickar'in bir makalesi bu konuya egilen bir derleme:
PRIS, propofol infuzyonu sirasinda gelisen tedaviye direncli akut bradikardi ve bunun asistoliye ilerlemesi olarak tanimlaniyor. PRIS kriterlerini tamamlamak icin bradikardiye ek olarak:
lipemik plazma,
yagli karaciger,
metabolik asidoz ( BE<-10 mmol/L), rabdomiyoliz ve miyoglobinurinin eslik etmesi gerekiyor.
Sendrom genelde kalp ve bobrek yetersizligi sonucu olumle sonlaniyor. Yazar, PRIS'nun tipik semptom ve bulgulari arasinda laktik asidoz, aritmi, hipotansiyon, renal, kardiak veya dolasim yetersizligini , oliguriyi, rabdomiyolizi, artmis serum CK, ure, hiperpotasemiyi, plazma lipidlerinde artisi, hepatomegali, ketonuri, artmis karaciger enzimlerini ve yesil yada kirmizi renkli idrari siralamis.
Sendrom su ana kadar 24 cocuk ve 14 eriskin vakada bildirilmis durumda.

Belirlenen risk faktorleri:
havayolu infeksiyonu,
agir kafa travmasi,
yuksek dozla uzun suren sedasyon (bunun icinde genelde bildirilen 48 saattten daha uzun sure ve 5 mg/kg/saat ten daha yuksek doz),
artmis katekolamin ve glukokortikoid serum seviyeleri
enerji ihtiyacinin yeterli karsilanamamasi
Makalede tartisilan noktalardan biri son derece yaygin kullanimasina ragmen, PRIS'nun sadece 38 olguda rapor edilmis olmasi (PRIS benzeri durumlar disinda). Belirlenen vakalarin azligi, bu vakalarda baska nedenlerle olumcul rabdomiyoliz ve kardiak yetersizlik gelisip gelismediginin sorgulanmasina neden oluyor. Bunun disinda, yakin zamanda epilepsi tedavisi icin tiopental alan ve PRIS'a benzer sekilde kalp yetmezligi, rabdomiyoliz, bobrek yetmezligi, metabolik asidoz ve karaciger yetmezligi ile kaybedilen bir baska hastanin olgu sunumu, aslinda bu sendromun sadece propofol icin ozgun olmadigini dusundurmekte.

Patofizyoloji: Patolojik bulgular arasindaki en onemli bulgusu olan iskelet ve kalp kasindaki sitoliz. Bunun olasi nedenleri (Her maddenin sonrasinda yazar bu mekanizmayi destekleyebilecek bulgulari siralamis):
* Solunum zincirinin bozulmasi: Propofol hayvan deneylerinde mitokondri ici solunum zincirinin bozulmasina neden oluyor. Bir anlamda PRIS mitokondrial sitopatilere ve edinilmis karnitin eksikligine benziyor ve aslinda ilk hasar yuksek enerji ihtiyaci olan hucrelerde (kalp ve kas hucreleri) gozleniyor.
* Yag metabolizmasinin bozulmasi ve serbest yag asitlerinin artisi: Serbest yag asitleri proaritmojen risk faktoru olarak belirtilmekte.Propofol beta oksidasyonu engelleyerek plazma serbest yag asitlerini arttirabilir. Lipemik plazmada propofolun etki ettigi bolgelere diffuzyonunu engelleyerek plazma propofol duzeyini arttirabilir. Dusuk karbonhidrat alimi (hatirlarsaniz risk faktoru), enerji ihtiyacinin karsilanmasi icin lipolizi arttirdigindan serbest yag asitlerini arttirabilir.
* Tetikleyici faktorler arasindaki etkilesim: Katekolaminlerin, hayvan modelinde, plasma propofol seviyelerini azalttigi (propofol klirensi artiyor) gozlenmekte. SIRS'da (sistemik inflamatuar yanit sendromu) da hiperdinamik dolasim nedeniyle propofol klirensi artabilir. Bu, yetersiz seviyelere ve klinikte artan dozlarda propofol kullanimina yol acabilir. Ayrica artmis katekolamin seviyeleri stres kardiomiyopatisine sebep olabilir.
PRIS birliktelik gosterdigi diger hastaliklar nedeniyle de agirlasabilir (ornegin yogun bakim miyopati ve polinoropatisi, steroid alimi, sepsis, septik kardiomiyopati) .
Ayrica propofolun cok iyi bilinen kardiovaskuler yan etkileri arasinda hipotansiyon, bradikardi, negatif inotropik etkileri de (molekuler duzeyde kardiyak beta-adrenoreseptor baglanmasini engellenmesi ve kalsiyum kanal protein fonksiyonunun engellenmesi, sempatik sistem aktivasyonunun inhibisyonu ve baroreseptor refleksin baskilanmasi) PRIS'daki kalp yetmezligine katkida bulunabilir.

Tedavi icin yazarin recetesi:
Propofol infuzyonunu hemen durdur,
Hemodinamik stabilizasyonu sagla,
Ne yazik ki bradikardi genelde katekolaminlere ve ekternal pacing e direncli,
Karbonhidrat ver ( 6-8 mg/kg/dakika).
ECMO kullanimi ve renal destegi dusun (Su ana kadar bu sendromdan kurtulan her iki hastada da ECMO (ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) kullanilmis durumda).

Peki bunca bahisden sonra propofol kullanimindan kacinalim mi?
Yazar, su ana kadar propofolun ozellikle eriskinlerde total intravenoz anestezi amacli guvenli olarak kullanilabilecegini gosteren yayinlari siraliyor ve PRIS'nun son derece nadir oldugunu hatirlatiyor. Ancak akilda kalmasi gereken ozellikle pediatrik hastada 48 saati asan ve >4 mg/kg/saat dozunda propofol kullanimi ya da diger risk faktorlerinin varligi (dusuk karbonhidrat alimi, kafa travmasi) halinde, gerektiginde propofol dozlarinin arttirilmasi yerine ek sedasyon ajanlarin denenmesi. En onemlisi laktik asidozun gozden kacmamasi ve uyarici isaretler belirir belirmez propofolun erken sonlandirilmasi.