Anestezi ve Emboliler 3- Amniyotik Sıvı Embolisi

Emboli üçlemesinin sonuncusu olan amniyon sıvısı embolisi (ASE) gebelerde kendini ani, derin ve beklenmeyen hipotansiyon, hipoksemi ve dissemine intravasküler koagülopati (DIC) tablosu ile belli eden acillerdendir. Dedhia'nın 2007 CEACCP dergisindeki derlemesinde belirtildiği gibi amniyotik sıvı, fetal hücreler, saç veya diğer debris materyalinin anne dolaşımına girmesi ile gercekleşir. Gerçek insidansı bilinmemekle beraber 1/8000 ila 1/80 000 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
ASE'li hastaların pek çoğu semptomların başlamasını takiben ilk saatte kaybedilmekte, yaşayanların %85 inde kalıcı nörolojik sekeller gözlenmektedir. Neonatal mortalite ise yaklaşık %70’dir.

Pek çok ASE (%70) doğum esnasında (%19 sezaryen ile, %11 vaginal çıkım sırasında) meydana gelir. Ancak ASE sadece doğuma özgü değildir, erken gebelik haftalarında, 2. trimester düşüklerinde, amniyosentez sırasında ya da kapalı abdominal travma sonrasında da bildirilmiştir.

Risk faktörleri:
Kanıtlanmış risk faktörleri bulunmamasına rağmen:
- ilerlemiş anne yaşı
- multipartite
- mekonyum ile boyalı amniyon sıvısı
- intrauterin fetal ölüm
- polihidramniyos
- güçlü ve sık ya da tetanik uterin kontraksiyonlar
- annede allerji veya atopi hikayesi
- koriyoamniyonit
- mikrozomi
- uterin rüptür
- plasenta akreata daha yüksek risk ile beraber gözükmektedir.

Patofizyoloji:
Amniyon sıvı embolisinde, amniyotik sıvının anne dolaşımına geçişi ya rüptüre olmuş membranlardan ya da uterustan venlere doğru bir basınç farkı oluştuğu zaman açık olan uterin veya serviks damarlarından gerçekleşmektedir. Her ne kadar plasentanın implante olduğu yerden giriş olabilse de, alt uterus segmenti veya endoserviksteki ufak yırtıkların ana giriş noktaları olduğu düşünülmektedir.
Patofizyoloji için eskiden inanılan anne dolaşımına zorla girmiş fetal doku veya amniyotik sıvının akut mekanik obstrüksiyon yoluyla pulmoner vazospazm, kalp yetersizliği, hipoksemi ve ölüme yol açtığıydı. Ancak daha sonra semptomların gelişiminde endojen immunomediyatörlerin salınımı suçlandı.
Gerçektenden de lanugo saçları, verniks caseosa, fetal epitel hücreleri, safralı mekonyum, fetal barsak musini ve trofoblastlar annede surfaktan, endotelin, lökotrien C4 ve D4, IL-1 ve TNF-alfa, tromboksan A2, prostaglandinler, araşidonik asit, tromboplastin, kollajen ve doku faktörü II, fosfolipaz A2 gibi pek çok biyokimyasal mediyatör salınımı ile birliktedir. Bu biokimyasal mediatörlerin birden fazla organ sistemini içine alan anafilaktoid bir reaksiyonun parçası olduğu düşünülmektedir. Hatta bazı yazarlar “akut peripartum hipoksi, hemodinamik kötüleşme ve koagulopati” ile giden tabloyu ASE değil, gebeliğin anafilaktoid reaksiyonu olarak tanımlamaktadır.

ASE için 2 ana evre tanımlanmaktadır:
Birinci evrede amniyotik sıvı ve fetal hücrelerin anne dolaşımına girmesi ile salınan biyokimyasal mediyatörler pulmoner arter vazospazmına ve sonrasında da pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Bu artmış sağ ventrikül basınçları ve sağ ventrikül disfonksiyonuna, sonuçta da hipoksemi ve miyokardiyal ve kapiller hasarla sonuçlanan hipotansiyona neden olmaktadır. 1. evre yaklaşık 30 dakika sürmektedir.
İkinci evrede ise eğer hasta ilk evreyi atlatmışsa sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner ödem gelişmekte, biyokimyasal mediyatörler dissemine intravasküler koagülopatiyi tetikleyip masif hemoraji ve uterin atoniye neden olmaktadır.

Semptomlar:
ASE’de nefes darlığı, siyanoz, hipotansiyon, disritmi, DIC ile maternal kollaps yaşanabilir. Ancak bazen klinik görüntü bundan daha hafif gözlenebilir. Sıklıkla öncesinde bir fetal distres yaşanır. Ana semptomlar dışında bazı ASE’ye has olmayan belirtilere de (örneğin kusma, titreme, gerginlik) rastlanabilir. Ayırıcı tanıda obstetrik nedenleri (eklampsi, plasental abrüpsiyon, peripartum kardiyomiyopati) ve obstetrik olmayan nedenleri (anafilaksi, pulmoner emboli, aspirasyon, septik şok, hemorajik şok, miyokard infarktüsü, ilaç toksisitesi, total spinal anestezi) düşünmek gerekir.

Sistemik Değişiklikler:

Hemodinami:
Amniyotik sıvı ve fetal hücreler hem sistemik hem de pulmoner vasküler yataktaki direnci arttırarak akut pulmoner hipertansiyona neden olurlar. Bu cevabı atlatanlarda sol ventrikül yetersizliği ve pulmoner ödem gelişir. Miyokard disfonksiyonunun nedeni pek bilinmemekle beraber ya başlangıçta yaşanan akut hipoksemiden ya da amniyon sıvısındaki doğrudan miyokard depresyonu yapan faktörlerden kaynaklanabilir. Endotelin gibi potent vazokonstriktörler, histamin, prostaglandin, seratonin, tromboksan ve lökotrienler gibi humoral faktörler miyokardial depresyona, kardiak debide azalmaya, pulmoner hipertansiyona ve DIC’e neden olabilir. Benzer mekanizmalar anafilaksi ve septik şokta da gözlenir.
Pulmoner Sistem:
Pulmoner vazospazm ve ventriküler disfonksiyon hızlı ve ağır bir hipoksemiye neden olur ki bu da kalıcı nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Yaşayanlarda, başlangıçtaki akciğer hasarı genelde ARDS ile sonuçlanır.
Koagülasyon:
Önemli bir kanama olsun ya da olmasın, ASE yaşanan hastaların %83 kadarında DIC tablosu gelişir. Amniyotik sıvıda aktive koagülasyon faktörleri (II, V ve X) bulunur. Ayrıca doğrudan faktör X’u aktifleyerek trombosit agregasyonunu indükleyebilir, trombosit faktör III salınımına yol açarak tromboplastine benzer etki gösterebilir. Bunun dışında amniyotik sıvıda doku faktörüne benzer prokoagülan bir madde bulunduğu da öne sürülmektedir. Bu prokoagülan etki gösteren maddeler soyulmuş fetal deri, solunum, genitoüriner ve gastrointestinal sistem epiteli olabilir. Doku faktörü faktör VII’ye bağlanarak ekstrensek yolu harekete geçirir. Bu da faktör X’u aktifler. Sonuçta pulmoner yatakta koagülasyonun tetiklenmesiyle, bu bölgedeki trombin oluşumu vazokonstriksiyona, mikrovasküler tromboza ve vasküler endotelin salınımına yol açar. Endotelin miyometriyal ve miyokardiyal kontraktiliteyi daha da azaltır. Sonuçta masif hemoraji ve hemodinamik kollaps gerçekleşir.

Tanı:
ASE için patognomonik bir bulgu olmadığından, tanı sıklıkla diğer ayırıcı tanılar dışlanarak konur. Daha önce pulmoner vasküler yatakta fetal sküamöz hücrelerin görülmesi tanı koydurucu kabul edilmiş olsa da bunun artık ne hassas ne de özgül bir test olduğu düşünülmektedir. Ancak yine de yapılan bronkoalveolar lavajda (BAL) fetal sküamöz hücrelerin gözlenmesi tanıyı destekleyebilir.
Tanı için özgül olmayan testler:
- Arter kan gazı: Hipoksemi gözlenebilir.
- Akciğer grafisi: ARDS gelişmeden önce genelde pek bulgu vermez.
- EKG: Erken dönemde sağ ventrikül yüklenme paterni gösterebilir.
- Ekokardiografi: Sağ veya sol ventrikül disfonksiyonunu gösterebilir.
Daha özgül olan testler:
- Santral venöz kanda veya BAL’da

• Sitolojik analizde: Pulmoner mikrovasküler kan örneği santral venöz kateter yerleştirilmiş olan hastalarda buradan veya pulmoner arter kateterinden alınabilir. Bunun için distal lumenden 10 mL kan çekilip, sonraki 2-3 mL kan örneği heparinlenerek nükleopor filtrelerinden geçirilip boyanır. Boyanmış örnekte fetal skuamöz hücrelerin nötrofillerle kaplı ve fetal saç ve musin içinde görülmesi önemlidir.
• Sialyl Tn antijeni: Sialyl fetal ve erişkin intestinal ve üriner yollarında bulunan bir musin glikoproteindir. Mekonyumu oluşturan ana komponentlerden biridir ancak berrak amnion mayinde de bulunur. Özellikle antijen konsantrasyonu, ASE’de belirgin şekilde artar.
• Çinko koproporfirin: Mekonyumu oluşturan ana maddelerden biridir.
• Serum triptaz konsantrasyonları ölçülebilir.

Tedavi:
ASE’de tedavinin temel taşları erken ve hızlı resüsitasyon ve fetusun doğurtulmasıdır.
Oksijenasyon için entübasyon ve ventilasyon, CPAP veya PEEP uygulaması gerekebilir. Hemodinami için hızlı sıvı resüsitasyonu, bu sırada gebe uterusun basısını azaltmak için uterusun sola deviyasyonu, direkt etkili vazopresörler kullanılmalıdır. Kanamayı azaltmak için uterus tonusunu korumak ve bunun için gerekirse elle masaj, oksitosin infüzyonu, mizoprostol devam ettirilmelidir. Koagulopatiyi kontrol altına almak için plazma, kriyopresipitat, trombositler ya da rekombinant faktör VII düşünülebilir. Eğer annede kardiopulmoner arrest nedeniyle resüsitasyon uygulanıyorsa, annedeki sağkalımı arttırmak için cerrahi doğum 5 dakika içinde tamamlanmalıdır. Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra yoğun bakım ünitesine transferi gerçekleştirilir ve burada steroidler, prostasiklin, nitrik oksit, hemofiltrasyon kullanılabilir.