Sedasyon ve Rejyonel Anestezi - 1

Bulutların Üstünde Yürümek.......

Rejyonel anestezide gerek blok yapılırken gerekse anestezinin idamesi sırasında sedasyon uygulanması hasta konforunu arttıran, memnuniyeti olumlu olarak etkileyen önemli bir faktör... Ne kadar sedasyon, hangi ajan, hangi yöntem, hangi kombinasyon üzerine pek çok çalışma yapılıyor. Gündemdeki bu konu erişkin hastada sedasyon ve rejyonel anestezi üzerine uzun bir derlemede enine boyuna irdelenmiş. Bu derlemeyi birinci bölümde genel bilgiler, ikinci bölümde spesifik uygulamaları içerecek şekilde düzenledik ve işte bu serinin ilk yazısı....

Rejyonel anestezi hasta açısından

-uyanık kalma seçeneğini sunması,
-aile ile erken iletişime izin vermesi,
-ve erken beslenmeyi sağlaması gibi pek çok avantaj sağlarken anestezist açısından da
-dolaşım ve solunum stabilitesi sağlaması,
-hızlı postoperatif derlenme,
-koruyucu havayolu reflekslerinin devamını sağlaması nedeniyle tercih edilebilir.
Ancak rejyonel anestezi ile ilişkilendirebilecek istenmeyen olaylar arasında ponksiyon noktasında ağrı, iğne korkusu ve işlemin hatırlanması sıralanabilir.

Bu sayılanlar analjezi, anksioliz ve amnezi sağlayan sedasyonun önemini vurgulamaktadırlar. Sedasyon anksioliz gibi minimal sedasyondan genel anesteziye kadar ilerleyen bir devamlılık gösterir. Genel anestezinin tersine sözel iletişim genelde korunur veya gerektiğinde sağlanır. Bilinçli sedasyon terimi tanı veya tedavi işlemleri sırasında uygulanan sedasyon için kullanılır. Monitörize anestezi bakımı terimi ise lokal ya da rejyonel anesteziyi tamamlayan sedasyon için kullanılmaktadır. Ne yazık ki bu terimler her zaman tutarlı olarak kullanılmamaktadır. Sedasyon rejyonel blok uygulanan ve işlem boyunca uyanık kalan hastanın bakımının bir parçasıdır. Amaçlar genel hasta konforunu sağlamak, blok işlemi ve cerrahi operasyon için amnezi oluşturmak olarak sıralanabilir. Sedasyonun, rejyonel anestezi sırasında hasta memnnuniyetini ve rejyonel anesteziyi kabul etme olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.


Genel Düşünceler:
Hasta memnuniyeti ve tatmini genelde verbal bir derecelendirme ölçüsü ile (0=tamamen mutsuz, 10= tamamen memnun) değerlendirilir. Bu beklenti ve olayların gerçekleşmesi arasındaki ilişkiyi subjektif olarak sıralar. Hastaların sedasyon ile memnuniyeti çok fazla çalışılmıştır ve genelde yüksek olduğu gözlenmiştir. Tersine hastaların tercihleri ile ilgili pek veri bulunmamaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada sedasyonsuz üst ekstremite bloğu yapılan 98 hastanın %12’sinin, bir sonraki benzer bir operasyon için sedasyon istedikleri bulunmuştur. Buna karşın kozmetik cerrahi için propofol veya midazolam-fentanil kombinasyonu alan 169 hastanın %90’u benzer bir sonraki operasyon için genel anestezi yerine sedasyonu tercih etmişlerdir. Bu bize hastaların genelde kendilerine önerilen yöntemlerle tatmin olduklarını ancak memnuniyetin karmaşık ve pek çok etmene bağlı bir duygu olduğunu ve standart sorularla araştırılmasının zor olacağını düşündürmektedir. Rejyonel anestezi çerçevesinde sedasyon veya analjezi/sedasyon için değişik endikasyonlar bulunmaktadır.

1. Anksiyoliz: Hastaların yaklaşık %50’sinde blok uygulaması öncesi bir endişe gözlenir. Başlangıç bolusu veya devam eden bir infüzyon anksioliz sağlar. Bloğun tamamlanması sırasında hastanın sakin olması ve iğne ponksiyonu ve elektriksel uyarı esnasında kooperasyon kurulabilmesi son derece yararlıdır.


2. Amnezi: Sedasyon postoperatif hatırlamayı da azaltır.


3. Tolerans: Blok toleransının genel olarak sedasyonla, sedasyonsuz hale kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir.


4. Hasta konforu: Yine devam eden sedasyon özellikle cerrahinin uzun sürmesi ya da rahatsız bir pozisyon verilmesi halinde hasta konforunu arttırabilir.


5. Yetersiz blokta destek: Bunların dışında rejyonel blokların %5-10’u yetersizdir. Ancak sedasyonun yetersiz bloğa destek olabileceğine dair randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Yine de yetersiz blok söz konusu olduğunda eğer ek opioid dozları ya da blok tekrarı işe yaramazsa genel anestezi düşünülmelidir.


6. Postoperatif bulantı-kusma: Sedatif ajanlar opioid ajanların azaltılmasını ve buna karşılık postoperatif bulantı kusmanın azalmasını sağlayabilirler.


7. Hastanede kalış süresi: Son olarak sedasyonun daha kısa bir anestetik metodun (örneğin genel ya da spinal anestezi yerine lokal veya rejyonel anestezi) seçimini sağlayarak hastanın derlenme hastaneden çıkma süresini kısalttığı gösterilmiştir.
   

Sedasyonun elbette ki bazı riskleri bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlileri

• solunum depresyonu,


• hemodinamik instabilite ve


• kontrol edilemeyen hareketler sıralanabilir.

Literatürde bildirilen istenmeyen etkiler çok çeşitlilik göstermektedir çünkü istenmeyen olay tanımı değişmektedir; farklı dozda ilaçlar, değişken ilaç birliktelikleri ile kullanılmaktadır. Katarkt cerrahisi gerçekleştirilen 17000 hastalık büyük bir çalışmada istenmeyen ilaçların insidansı iv sedasyon kullanılan hastalarda sedasyon kullanılmayanlara kıyasla özellikle kardiyovasküler istenmeyen olaylar için daha yüksek bulunmuştur. İnterskalen blok ve sedasyon ile artroskopik omuz cerrahisi yapılan bir çalışmada hastaların sedasyon seviyelerinin arttırılması halinde ağır havayolu obstrüksiyonu varlığında bunun tanınmasının gecikebileceği, buna karşılık sedasyon seviyesi azaltıldığında ise hastanın rahatsız olmaktan yakınabileceği gösterilmiştir. Ancak yine sedasyon seviyesi arttığında hasta daha fazla ajitasyon gösterebilmekte ve yine postoperatif olarak intraoperatif olayları hatırlayabilmektedir.

Hasta faktörleri:
Sedatif ajanlar için gereken doz yaşlı hastalarda azalmıştır. Yaşlı hastalarda desatürasyon ve hemodinamik instabilite riski de daha yüksektir. Benzer bulgular ASA III/IV hastalar, ASA I/II hastalarla kıyaslandığında da bulunmuştur, ama cinsiyetler arasında fark gözetilmemektedir. Sedatize edilmiş hastalarda daha önce farkına varılmamış obstrüktif uyku apne sendromu gözlenebilmektedir.
Yaşlı hastaların gençlere kıyasla daha fazla anestetik tecrübesi olabilmesi nedeniyle daha az endişeli olması beklenir. Bu da yaşlı nüfusta artmış hemodinamik komplikasyon riski ve sedasyon ihtiyacının azalmış olması nedeniyle sedasyon indikasyonunun daha kısıtlı olduğunu düşündürür. Endişe ve cinsiyet arasındaki ilişkide çok belirgin değildir ve bazı çalışmalar kadınlarda erkeklere kıyasla endişe miktarının daha yüksek olduğu yönünde sonuç verse de, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Sedasyon Seviyesinin Değerlendirilmesi:
Modifiye Wilson skalası (ki aslında bu Wilson ve Ramsay skalalarının uyarlanmış halidir) kullanıcılar arasında tutarlılık oranı yüksek, hızlı ve klinikte kullanımı pratik bir skaladır. Gözlemcinin sedasyon ve uyandırabilirlik skalası (observer’s assessment of alertness/sedation = OAA/S) ise sedasyonu daha tutarlı bir biçimde değerlendirmektedir.
Aynı zamanda görsel analog skala (VAS) hastanın kendi sedasyonunu değerlendirmesi için kullanılabilir. Bu skalanın kullanımı ile ilgili hasta ve kör gözlemciler arasında iyi bir uyuşma olduğu gösterilmişse de kullanıma bağlı hastadan hastaya büyük değişkenlikler olabilir. Bunun dışında hastanın kendisini değerlendirdiği VAS skalası ancak hafif sedasyon seviyelerinde mümkündür. Gözlemcinin değerlendirdiği sedasyonda VAS skalası kullanılması ise yine klinikte hızlı, basit ve doğru bir yöntem sağlar.
Uyanık sedasyon için BIS kullanımı tartışmalı konulardan biridir. BIS kullanımının genel anestezi ile ilgili çalışmalarda şuur kaybını doğru şekilde tahmin ettiği gösterilmiştir. Derin sedasyondaki hastalarda (OAA/S 2-3), OAA/S ve BIS arasında propofol veya fentanil, propofol ve midazolam kullanımı sırasında iyi bir korrelasyon saptanmıştır.

Ancak BIS, her ne kadar gelisen teknoloji ile EMG artefaktlari artik daha iyi filtrelense de, yüzeyel sedasyon seviyelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadir. Propofol sedasyonuna remifentanil eklenmesiyle olusan BIS değişikleri incelenmis ve bir çalismada doza bagli BIS azalmasi tespit edilmistir. Ketamin bir calismada beklenenden daha yuksek BIS seviyelerine neden olmaktadir.
Rejyonel anestezi ile gönüllü çalışmaları ve klinik çalışmalarda duysal uyarılmış potansiyellere (AEP= auditory evoked potentials) bakılmıştır. Özellikle midlatens- AEP indeksinin propofol veya midazolam ile sedatize edilen hastalarda OAA/S ile bakılan sedasyon seviyesiyle (üstelik BIS’in tersine tüm sedasyon seviyelerinde) iyi korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Geç latens AEP çalışmalarında ise bu korelasyon propofol, propofol+remifentanil için iyi bulunurken tek başına remifentanil için yeterli olmamıştır. Yeterli klinik kılavuzlar ortaya çıkana kadar AEP sedasyonun klinik değerlendirilmesi icin kullanılamamaktadır.

Sedasyon seviyesini etkileyen faktörler:
Bir çok çalisma spinal ve epidural anestezinin anestetik ihtiyacı azalttığını ve sedasyona neden olduğunu göstermiştir. Sedasyon seviyesi ile bloğun yayılma miktarı birbirleriyle ilişkili gözükmektedir ve sedasyon VAS, BIS ve beyin sapı uyarılmış potansiyelleri ile bakıldığında bir çalışmada prokain dozuna bağlı artış gözlenmektedir. Blok yapıldıktan 30 ila 45 dakika sonra sedasyonun en derin seviyesine ulaştığı (Tepe sedasyon noktası) izlenmektedir. Bu etki retikulo-talamiko- kortikal mekanizmaların birbiri ardına inhibisyonu sonucu, afferent duysal uyarıların azalması ile açıklanmaktadır. Lidokainin veya bupivakainin sistemik düzeyleri bu durumu etkilememektedir. Bir çalışmada anestetiklerin geç rostral dağılımı ile açıklanmaya calışılan 2. bir tepe de izlenmistir. Ancak bu 2. tepe başka çalışmalarda gözlenmemiştir.
Gözlenen sedatif etkinin adrenalin eklenmesiyle arttığı fark edilmiştir. Burada öne sürülen mekanizma vazokonstriksiyon yoluyla anestetik konsantrasyonun artışı ve adrenalinin rostral yayılımı yoluyla santral alfa 2 adrenoreseptörleri aktive etmesidir. Ancak bu hipotezler henüz kanıtlanmamıştır.
Rejyonel anestezi altındaki hastalarda müzik dinlemenin hastaları rahatlattığı ve sedatif tüketimini azalttığı, perioperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ancak anksiolitik etkiye sahip olmadığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda, müzik dinlerken hastaların hepsinin tatmin derecesinin yüksek olduğu ve benzer bir cerrahi icin ileride tüm hastaların yine müzik dinlemeyi seçeceği gözlenmiştir.
Yine rejyonel anestezi esnasında hipnoz hafif sedasyon ve amnezi için kullanılmıştır. Ancak bu yöntemin başarısı ek analjezik gereksinimi nedeniyle kısıtlıdır. Hastaların ayrıca gevşeyip hipnoz başlangıcı için konsantre olmaları gerektiğinden acil operasyonlarda ve uzunluğu 1 saatten fazla süren vakalarda kullanımı mümkün olmamıştır.

İdeal bir sedatif ajanın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri:
İdeal bir sedatif ajanın farmokinetik özellikleri etkisinin hızlı başlaması, kolay titre edilmesi, ve yüksek klirensi olarak sıralanabilir. Farmakodinamik faktörler ise hedef etki kompartmanına bağlıdır ve bu da genelde ilacın kan ile hedef etki kompartmanın konsantrasyonlarının eşitlenmesi için geçen süre olarak (bir sabite olarak gösterilir) belirlenir. Bu sabite ajanlar arasında ve kullanılan farmakokinetik modeller arasında değişkenlik gösterir. Bolus bir injeksiyonun ardından tepe etkiye ulaşma süresi ajanları karşılaştırma açısından daha iyi bir yoldur çünkü bu yöntem kullanılan farmakokinetik modelden bağımsızdır ve ilacın zamana bağlı etkileri daha kolay tahmin edilebilir.
Ancak kan konsantrasyonu, özellikle henüz dengeye ulaşmamış durumda ilaç etkisinin zayıf bir göstergesidir ve hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunu hesaplamak daha iyi sonuçlar verir.

Laktat Metabolizması

Güncel Anestezinin son iki bölümü pediatrik hastalarda peroperatif sıvı idamesi ve replasmanı üzerineydi. Kafalar berraklaşacağına daha çok karıştı sanırım. Konu henüz netlik kazanmış değil. Laktat metabolizması ve karaciğer fonksiyonları dikkate alındığında pediatrik grupta ringer laktat problem yaratabilir mi diye bir sürü literatür karıştırdım. Çocukta sıvı resüsitasyonunda kristalloid seçilecekse salin ve ringer laktat öneriliyor (British Journal of Anaesthesia, CEPD Reviews, Volume 3 Number 1, 2003).

Erişkinde ringer laktatın içeriğinin fizyolojik elektrolit düzeylerine daha yakın olduğu ve büyük miktarlarda sıvı resüsitasyonunda hiperkloremik asidoza yol açan saline oranla üstünlüğü ve ilk seçenek olması gerektiği bildirilmiş (Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 4, Number 4, 2004). Öte yandan hemorajik şokta çok miktarda eksojen laktat (ringer laktat solüsyonu) kullanılarak resüsite edilen erişkinlerde kan laktat düzeyinin şoka bağlı laktat artışından daha fazla olduğu da bildirilmiş (Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002, 37:356). Gelecekte laktatsız solüsyonların daha yaygın kullanılacağı düşünülüyor.
Travma hastalarında hastaneye girişte bakılan laktatın sürvi için prognostik olduğu çok sayıda çalışma ile belirlenmiş. Sıvı resüsitasyonu için kullanılan ringer laktat bu değeri etkileyip yanıltıcı olabilir mi deniyor (Critical Care 2005, 9:441-453).

Günlük laktat döngüsü 1300 mmol/24 saat olabiliyor. Laktat karaciğerde glukoneogeneze girip metabolize ediliyor, hidrojen iyonları kullanılıyor, bikarbonat ise asidozu düzeltmede işe yarayabiliyor. Kritik hastada bu metabolik yol bozulursa veya artan bikarbonatın renal atılımı etkilenirse (kritik hastaların bir kısmı zorunlu asidik idrar üretiyor) alkaloz ve hipokalemi gelişebiliyor. Diabetes mellitusta ise şeker kontrolü kötü vakalarda laktatın glukoza dönüşümü ile glukoz düzeyi artacağından ringer laktattan kaçınılması gerekiyor (Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 5, Number 5, 2005).

Laktatın hepatik metabolizması 100 mmol /saat; akut renal yetersizlikte ise bu 0.6 mmol/kg/saat’e düşebiliyor (Intensive Care Med 1999; 25: 1209). Ringer laktatta 29 mmol/L olduğu düşünülürse hemodinamisi iyi normal hastada peroperatif replasmanda kullanımı sorun yaratmayacaktır. Ciddi karaciğer hastalığında metabolik hızı düşeceğinden ringer laktat seçilecek sıvı olmamalı. Öte yandan karaciğer transplantasyonunda özellikle anhepatik fazda laktatın böbrek fonksiyonları iyi hastada beklendiği oranda artmadığı biliniyor ve bu da renal laktat metabolizmasına bağlanıyor.
Bu uzun girişten sonra gelelim yeni konumuza:

Plazma laktat konsantrasyonunun normal değeri 0.3-1.3 mmol/L ve laktat üretimi ile laktat metabolizması arasındaki dengeyi ifade ediyor. İnsanda laktat L-isomeri halinde bulunuyor.

Normal Laktat Üretimi

Sitoplazmada glikoliz sonucu ortaya çıkan ara metabolit piruvat. Aerobik şartlarda piruvat asetil koenzim A’ya (asetil CoA) dönüştürülüyor ve Krebs siklüsüne giriyor. Anaerobik şartlarda ise laktat dehidrogenaz (LDH) tarafındanlaktik asite çevriliyor. Aköz bir solüsyonda laktik asit hemen hemen tümüyle laktat ve H+ iyonuna dissosiye oluyor (pH 7.4’de pKa=3.9). Kısacası laktik asit ve laktat terimleri birbirinin yerini tutabilen nitelikte. Laktat plazmada NaHCO3 tarafından tamponlanıyor.
Laktat üretiminin kaynağı eritrositler, perivenöz hepatositler, iskelet kası miyositleri ve cilt. Bazal üretilen miktar ise 0.8 mmol/kg/saat (1300 mmol/gün).
Figür 1'de glikoliz ve laktat üretimi görülmekte.

Laktat Ölçümü
İki yöntem kullanılıyor: Spektrofotometrik yöntemle proteinden arınmış kanda ölçüm veya kan gazı analizörlerinde ölçüm. İkinci yöntem laktatı %13 kadar yüksek ölçüyor, ancak sonuç hematokrite göre düzeltilirse bu fark azalıyor. In vitro eritrosit glikolizi devam ettiğinden tam kanda ölçülen laktat yanlış yüksek çıkıyor; dolayısı ile hemen ölçüm yapılmayacaksa kanın soğutularak veya proteinleri presipite ettirilerek ya da glikoliz inhibitörleri eklenerek stabilize edilmesi şart.

Laktat ve Laktik Asidoz
Laktik asitten dissosiye olan H+ iyonları oksidatif fosforilasyon ile ATP üretiminde kullanılabilmekte. Laktat üretimi devam ederken oksidatif yolda bozukluk olursa H+ iyonları artıp asidoza yol açıyor. Ağır egzersiz sırasında oksidatif fosforilasyonun devam etmesi ciddi boyuttaki laktat üretimine rağmen asidoz gelişmesini engelliyor.

NADH ve NAD+
Glikoliz NAD+ (nikotinamid adenin dinukleotid) üretimini gerektirir. NADH sunumu piruvatın laktata dönüşüm hızını denetler. Kalp gibi çok miktarda ATP gerektiren dokuların piruvatın asetil CoA’ya dönüşümüne gereksinimi vardır. NADH düzeyini düşük tutmak için mitokondrial membranda elektronların taşınmasına yardım edecek ve NADH’yı NAD+ haline okside edecek taşıyıcılar kullanılır. Malat-aspartat yolu temel taşıyıcı mekanizmadır. Gliserol-fosfat taşıyıcı yolu ise sekonder role sahiptir. Bu ikisi oks-fos taşıyıcı olarak bilinir.
Figür 2'de oks-fos taşıyıcı sistemi görülmekte.
Glikoliz hızı oks-fos taşıyıcı sisteminin kapasitesini aşacak ölçüde artarsa NADH konsantrasyonu artar ve laktat üretimi ile NAD+’yı rejenere eder; sonuçta laktat konsantrasyonu yükselir.

Normal Laktat Metabolizması
Karaciğer laktatın %70’ini temizler. Karaciğerin laktatı alması hem bir monokarboksilat taşıyıcısı hem de daha az olarak difüzyonla olur (>2 mmol/L düzeyindeki konsantrasyonlarda önemli). Periportal hepatositlerde laktat glukoneogenez ve daha az olarak da CO2 ve suya oksidasyon şeklinde metabolize edilir. İskelet ve kalp kası miyositleri gibi mitokondriden zengin dokular ve proksimal tubulus hücreleri laktatın kalanını piruvata dönüştürerek uzaklaştırır. Bu işlem için oks-fos taşıyıcı sisteminin sağladığı NAD+ gereklidir. Laktatın %5’den azı ise renal yolla atılır.
Figür 3'de laktatın plazmadan uzaklaştırılması şematik olarak izlenmekte.

Hiperlaktatemi Nedenleri
1. Laktat Üretiminde Artış
Hiperlaktatemi (> 5 mmol/L) Tip A (doku hipoksisi tüketimden fazla laktat üretimine neden olur) ve Tip B (doku hipoksisinin rolü yok) olarak olarak ikiye ayrılmaktadır. Tip B’nin de nedene göre 3 tipi vardır: B1 (altta yatan hastalığa bağlı), B2 (ilaç ve toksinler), B3 (doğumsal metabolizma bozuklukları). Ancak bu klasifikasyon olayı basite indirgemektedir, oysa kritik hastadaki problem genellikle multifaktöryeldir.
Artmış glikoliz: Glikoliz artışının sağlanabilmesi için piruvatın laktata dönüşümünde ortaya çıkan NAD+’a gerek vardır. Fosfofruktokinaz (PFK) aktivitesi hız sınırlıdır. Hipoksemi, anemi, hipoperfüzyon, ağır egzersiz ve karbon monoksit intoksikasyonu gibi durumlarda ATP miktarının azalması, AMP miktarı artışına paralel olarak PFK’ı stimüle eder. Ayrıca endojen ve eksojen katekolaminler de glikolizi stimüle eder.
Ağır egzersizde tip II miyositler büyük miktarda laktat üretir (konsantrasyon 25 mmol/L’ye ulaşabilir, soruna yol açmaz). Bu artan kardiyak enerji gereksiniminin bir miktarını karşılar. Ağır egzersizi takiben gevşeme döneminde tip I kas lifleri artmış laktat metabolizmasından sorumludur.
Metabolizma bozuklukları: Doğumsal metabolik bozukluklar, tiamin eksikliği ve endotoksin varlığında piruvat dehidrogenaz aktivitesi bozulur. Kritik hastalık veya malignitede oluşan protein katabolizması alanin üretir ve bu da piruvata dönüşür. Krebs siklüsünün veya elektron transport zincirinin herhangi bir defekti piruvat birikimine neden olur.
2. Hepatik Laktat Klerensinin Azalması
Karaciğer kalp debisinin %25’ini alır. Portal ven hepatik kan akımının %75’ini, oksijenin %50-60’ını sağlar. Hepatik kan akımında veya oksijenasyonunda değişme veya intrensek karaciğer hastalığı karaciğerin laktatı metabolize etme kapasitesini etkiler.
Karaciğer kan akımı normalin %25’ine düşerse laktat klerensi azalır. Ağır şokta monokarboksilat taşıyıcısı tarafından laktat alımı satüre hale gelir, intrasellüler asidoz gelişiminde glukoneogenez inhibe olur ve azalmış karaciğer kan akımı metabolize edilmek üzere daha az laktat taşır. Anaerobik şartlarda hepatik enerji üretiminin temel biçimi glikolizdir. Böylece karaciğer laktatı glukoneogenez için kullanan organ yerine laktat üreten organ haline gelir.
Oral hipoglisemik ilaçlar: Laktatı piruvata dönüştürmek için gerekli NAD+’yı glukoneogenez sağlar. Biguanid oral hipoglisemik ilaçlar hepatik ve renal glukoneogenezi inhibe eder (metformin sadece renal yetersizlikte laktat metabolizmasını etkiliyor gibi görünmektedir). Metformin renal ve hepatik yetersizlikte kontrendikedir. NAD+ sunumu alkol dehidrojenaz gibi diğer enzim sistemlerinin tüketimine hassastır (etanol intoksikasyonunda bu enzimin aktiflenmesi ile belirgin hale gelir). Tip I diabette glukoneogenez bozulur.
Hartmann solüsyonu: Bu solüsyonun güçlü iyon farkı (SID) 28 mEq/L’dir. SID değerinin 0 olduğu %0.9 NaCl solüsyonuna göre normal değer olan 40-42 mEq/L’ye daha yakındır. Bu nedenle %0.9 NaCl’e göre daha az hiperkloremik asidoza yol açar. Laktat (29 mmol/L) güçlü iyon olarak etki gösterdiğinden karaciğer tarafından metabolize edilene dek geçici olarak asidoza yol açar.
3. Sepsis
Her ne kadar endotoksine veya travmaya cevap olarak fagositik hücrelerde aşırı laktat üretimi hiperlaktatemiye neden olsa da, hepatik laktat ekstraksiyonu ve utilizasyonundaki azalma da olaya katkıda bulunmaktadır.
4. Kronik Hastalık
Kronik hastalıklı karaciğerin laktatı işleme yeteneğindeki azalma periferik üretim arttığında veya karaciğerde daha fazla hasar oluştuğunda belirgin hale gelir.
5. Ekstrahepatik Metabolizmanın Azalması
Oksijen sunumunda azalma veya oksidatif yollarda intrensek bir problem olduğunda mitokondriden zengin dokuların laktatı metabolize etmesi azalacaktır. Bu durumda laktat tüketen değil üreten organlar haline geleceklerdir.
6. Renal Atılımın Azalması
Böbrekler laktatı ekskresyon, glukoneogenez ve oksidasyon biçiminde işlerler. Renal eşik 6-10 mmol/l’dir. Renal ekskresyon sadece hiperlaktatemide önemli hale gelir.

Laktat ve Kritik Hastalık
Ciddi asidoz (pH<7.35)> 5 mmol/L olduğunda mortalite %80’dir.
1. Kardiyak Arrest ve Resüsitasyon
Kardiyak arreste veya ağır hipovolemiye bağlı hipoksi anaerobik metabolizmayı tetikler. Laktat düzeyi direkt olarak hücre hipoksisini yansıtır. Hastane içi kardiyak arrest sırasında ve spontan dolaşımın başlamasından 1 saat sonra bakılan laktat düzeyi sürvi için prediktiftir.
2. Sepsis
Sistemik inflamatuar cevap sendromunda (SIRS) veya erken sepsiste hiperlaktatemi doku hipoksisini yansıtabilir. Oksijen sunumunun erken dönemde arttırılabilmesi sonucu iyileştirebilir. Sepsis tablosu oturduktan sonra bakılan laktat düzeylerinin yorumlanması zordur. Stabil septik hastaların oksijen sunumu artmıştır; doku oksijen düzeyleri genellikle anaerobik metabolizmayı tetikleyen düzeyin üzerindedir. Bozulmuş laktat klerensi genellikle artmış üretimden daha önemlidir. Bu hastalarda aerobik laktat üretimi stres altında karbonhidrat metabolizmasının değişimine bağlı olabilir. Dikloroasetat piruvat dehidrogenaz aktivitesini arttırarak ve septik hastada kan laktat düzeyini düşürmektedir, ancak hemodinami veya sürvi üzerine etkisi yoktur.
3. İntestinal İnfarkt
Barsak hipoksisi anaerobik metabolizmaya yol açar. Karaciğere portal ven üzerinden daha fazla laktat ulaşır. Başlangıçta peripotal hepatositler laktatı okside eder veya glukoza çevirir. Bakteriyel translokasyon ve ciddi sıvı kaçağı dolaşım kollapsına katkıda bulunur. Global olarak oksijen sunumu azalır. Endojen katekolamin salgılanması dolaşımı ayakta tutmaya çalışır, ama aynı zamanda glikoliz ve laktat oluşumunu da arttırır. Şok geliştiğinde hepatik kan akımı azalır intrasellüler asidoz laktattan glukoneogenez oluşumunu inhibe eder. Karaciğerde laktat klerensi yerine üretimi baskın hale gelir. İntestinal bakteriler glukozu ve karbonhidratı D-laktat'a metabolize eder. Bu ise insan LDH’ı tarafından yavaş olarak metabolize edilebildiğinden ve laktik asidoz oluşumuna katkıda bulunur.