Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 1

Son yıllarda anestezistlerin karşısına allerji öyküsü ile gelen hasta sayısı giderek artmakta. Allerjik olduğunu ifade eden hastada allerjenleri bulup, anestetik seçimini planlamak ve hastayı anesteziye hazırlamak, riski azaltmakla birlikte tümüyle ortadan kaldırmıyor. Ancak bu tür hastada anestezist olası problemlere hazırlıklı olduğundan kriz durumları ile başa çıkmak kolaylaşıyor. Önceden allerjisi olduğu bilinmeyen hastada anestezi sırasında allerjik reaksiyon ve anafilaksi ile karşılaşmak ise karmaşanın yaşanmasına neden olabiliyor. Dolayısı ile anestezist allerjik reaksiyonları tanımak, acil tedaviyi iyi bilmek zorunda. Ayrıca allerjik reaksiyon geliştirmiş hastanın daha sonra nasıl değerlendirileceği, ne şekilde tanı konup bilgilendirileceği ve hastaya gerekli belgelerin hazırlanması konusunda da bilgili ve duyarlı olması gerekmekte. Bazı ülkelerde Allerji Merkezleri kurulmuş durumda. Bu merkezler rapor edilen hastaları değerlendiriyor, kliniklere destek ve bilgi sağlıyor. Gene bazı ülkeler alerjik reaksiyonlarda standart yaklaşım, korunma ve tedavi için rehberler oluşturuyor.

Bu yazı dizisinde son yıllarda yayınlanmış derleme ve çalışmaların ışığında allerjik hastaya yaklaşımı ele alacağız.

2005 yılında BJA’da ‘‘Anestezide allerjik reaksiyonlar: şüpheli neden daha sonra testle doğrulandı mı?’’ başlıklı bir çalışma yayınlandı. Çalışmada Danimarka Anestezi Allerji Merkezi 1999-2003 yılları arasında anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği için merkeze rapor edilmiş 107 hastadaki 111 reaksiyonu değerlendirip bildirmiş. Bu seride anestezistler 67 vakada bir veya daha fazla maddenin allerjisinden şüphelenmişler. Ancak daha sonra araştırıldığında bunların 49’unda (%73) şüpheli madde ile daha sonraki değerlendirmede elde edilen sonuçlar uyuşmamış; hastada ya başka bir allerjen saptanmış ya da neden ortaya konamamış. 5 hastada (%7) ise allerji nedeni olarak şüphelenilen madde sonraki testlerle de verifiye edilmiş. 13 vakada (%19) şüphelenilen maddeye karşı allerji saptanmış, ancak değerlendirmede hastanın bu madde dışında bir veya birkaç başka maddeye karşı da alerjisi olduğu bulunmuş. Çalışmanın sonucunda merkezin şöyle bir uyarısı var:

• Şüpheli allerjen hastayı gereksiz riske atar ve bir sonraki uygulamada şüphelenilmeyen maddelerin kullanımı ile hasta riske atılmış olur; allerjik reaksiyondan şüpheleniliyorsa hasta uzman bir merkezde değerlendirilmeli ve allerjik olduğu maddeler saptanmalıdır.
• Bu yapılamıyorsa hastaya, anestezi sırasında ortaya çıkan reaksiyonu anlatan ve kullanılan maddelerin listesini içeren bir belge verilmelidir.
  
  

2008 Acta Anaesthesiol Scand’da çıkan bir araştırmada aşırı duyarlılık reaksiyonlarının insidansının olduğundan daha düşük olarak değerlendirildiğini, çünkü semptomlarının değişken, tanının ise kesin olmadığını söylüyor. Bu noktadan hareket eden araştırmacılar 2 yıl içinde 70.000 vakayı incelemişler. Anestezi sırasında olası bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ya da açıklanamayan bir istenmeyen etki gelişen hastalardan kan alınarak histamin ve triptaz bakılmış. Olaydan 4-6 hafta sonra ise anestezi sırasında kullanılmış ilaçlarla cilt testleri uygulanmış. Anestezistin allerjik reaksiyon olarak adlandırdığı durumlara göre insidans 1:4667 iken, test sonuçlarına göre allerji tanısı konduğunda insidans 1:3180 olarak belirlenmiş. Allerji tanısı alan hastaların sadece %50’sinde triptaz konsantrasyonu yükselmiş. Bu seride hemen olay sonrası bakılan triptazın pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri ise %60 olarak bildirilmekte. Araştırmacıların ulaştığı sonuç şu: anestezi sırasında beklenmeyen reaksiyonlar görülen hastalar incelendiğinde Ig-E aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonları tahmin edilenden %50 oranında daha fazla. Yani anestezistin karşılaştığı ve açıklayamadığı istenmeyen reaksiyonların bir kısmı aslında allerjik reaksiyon.

Bahsetmek istediğim üçüncü yazı gene Acta Anaesthesiol Scand’dan ve 2007 tarihli: Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflaksinin tanısı, tedavisi ve sonrasında yapılacak incelemeler ile ilgili İskandinav Klinik Pratik Rehberi. Derleme anaflaksinin mekanizmasını, nedenlerini, görülebilen semptomları, tanıyı, tedaviyi ve olay sonrasında etmeni bulmaya yönelik yapılması gerekenleri ayrıntılı vererek son çalışmalara göre standartları ortaya koymayı amaçlamış. Yazının sonunda anesteziklerin anaflaksi oluşturma insidansları, mekanizmaları ve allerjen olarak tanı konulmasında geçerli testler de bir ek halinde toparlanmış. Bu derlemeyi anahatları ile sunacağım:
Anestezi sırasında anaflaktik reaksiyonların sıklığı 1:5.000 ila 1:20.000 arasında. Tanıyı koymak her zaman kolay değil; pek çok ilaç kullanıldığı için de olay anında gerçek nedeni bulmak mümkün değil. Bu nedenle daha sonraki anestezilerde yaşamı tehdit edecek olayları engellemek için, anestezi sonrasında hastanın incelenip allerjenin bulunması çok önemli.

Mekanizma:
Allerjik anafilaksi duyarlılaşmış kişilerde mast hücreleri ve bazofillerde bulunan IgE antikorları ile allerjenin etkileşmesi ile ortaya çıkıyor. Sonuçta bu hücrelerden histamin, lökotriyenler ve triptaz gibi inflamatuar mediyatörler salınıyor.

Bazı maddelere karşı gelişen allerjik anafilakside ise IgG antikorları antijen (dekstranlar makromolekülleri) ile immün kompleks oluşturuyor ve kompleman sistemi aktive ediliyor.

Nonallerjik anafilakside, mast hücreleri ve bazofillerin direkt farmakolojik veya toksik stimülasyonu sonucunda inflamatuar mediyatörler salınıyor; immunolojik mekanizma söz konusu olmadığından öncesinde kişinin o madde ile teması gerekli değil.

Nedenleri:
Fransa kökenli bir çalışmada anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların en sık nedenleri sırasıyla nöromusküler blokerler, lateks ve antibiyotikler. Ancak tanı koydurucu testlerin çok çeşitli olduğu, altın standart bir testin olmadığı ve çeşitli toplumlarda duyarlılaşmanın farklı şekillerde ortaya çıktığı unutulmamalı. Anestezi ve operasyon sırasında kullanılan her türlü ilaç, dezenfektan, boyama maddesinin anafilaktik reaksiyona neden olabileceği akla getirilmeli.

Semptomlar ve Tanı:
Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaksi değişik pek çok semptom ve bulguya neden olabilir; bunlar, hipovolemi, yüzeyel/derin anestezi ve geniş bir rejyonel blok nedeniyle maskelenebilir. Kızarıklık, ürtiker, ödem sık olmakla beraber genellikle steril örtüler nedeniyle fark edilmez.
Sık görülen kardiyovasküler semptomlardan hipotansiyon ve taşikardi fark edilip tedaviye başlanmazsa yerlerini hızla ağır aritmi ve kardiyovasküler kollapsa bırakır. Bazı vakalarda kardiyovasküler kollaps tek semptom olabilir. Respiratuar semptomlar, örn.indüksiyon sonrası bronkospazm, biraz daha az görülmekle birlikte astmatik hastalarda baskın belirti olabilir. En fazla rastlanan birden çok sistemin olaya katılması olmakla beraber, her vakada görülmeyebilir.
Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflakside şu klinik tablolar oluşabilir:

• Kardiyovasküler kollaps
  Bronkospazm
  Cilt semptomları (kızarık döküntü, eritem, ürtiker ve bunların kombinasyonu)
  Anjioödem
  Jeneralize ödem
  Pulmoner ödem
  Gastrointestinal semptomlar
  
  

Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların çoğu indüksiyonu takiben birkaç dakika içinde görülmektedir ve genel olarak iv ajanlara bağlıdır. Cilt, mukoza, üretra, periton, subkutan yolla uygulanan ajan veya maddeler de reaksiyona neden olabilir, ancak emilme süreleri nedeniyle anafilaksinin ortaya çıkması 15 dakikadan daha uzundur. Bu maddeler arasında lateks, klorheksidin, ‘‘patent blue’’ boyası sayılabilir.

Tanı ve anesteziden sonra incelemeye gerek olup olmadığına karar vermek için reaksiyonlar olayın şiddetine göre sınıflandırılmalıdır:
Klas I: Jeneralize cilt belirtileri (eritem, anjioödemle beraber veya tek başına ürtiker)
Klas II: Cilt belirtileri, hipotansiyon ve taşikardi, bronşiyal hiperreaktivite ile seyreden orta derecede çoklu organ katılımı (öksürük, ventilasyon bozukluğu)
Klas III: Spesifik tedaviyi gerektiren ağır çoklu organ katılımı (kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmiler, bronkospazm). Cilt belirtileri olmayabilir veya sadece arteryel kan basıncı düzelince ortaya çıkar.
Klas IV: Dolaşım veya solunum durması
Klas V: Kardiyorespiratuar resüsitasyona cevapsızlık nedeniyle ölüm

Tedavi:
Klinik görünüm çok farklı olduğundan tedavi kliniğe göre olmalıdır. Anestezi sırasında hastanın monitörize olması, damar yolunun bulunması nedeniyle, anestezistin tanıyı erken koyması koşuluyla, başarılı tedavi için şartlar idealdir. Tedavide hayati öneme sahip olan adrenalin ve sıvı tedavisidir. Adrenalin çoğu vakada etkilidir, olabildiğince erken verilmelidir; özellikle iv kullanıldığında dikkatli titre edilmelidir. Alfa-agonist özellikleri vazodilatasyon ve ödemi düzeltirken, beta-agonist özellikleri hava yollarını dilate eder, miyokardial kontraktiliteyi arttırır, lökotriyen ve histamin gibi mediyatörlerin salınımını baskılar. Erken uygulandığında iv 10-50 mikrogram adrenalin yeterlidir. Ağır anafilaksi vakalarında 1 saat içinde 5 mg’ın üzerine çıkılması ve tekrar dozlarına gerek duyulan vakalarda infüzyon uygulaması gerekebilir. Nadir görülen anafikasiye bağlı ölüm vakalarında neden genellikle adrenalin uygulamasının gecikmesi veya hiç yapılmaması olmuştur.
Adrenaline cevapsız ağır anafilaktik şokta vasopresin düşünülebilir. Beta-bloker alan hastalarda daha yüksek doz adrenalin gerekebilir ve cevap zayıfsa glukagon denenebilir.
Kortikosteroidler ve antihistaminikler sekonder tedavide yer alırlar ve ödemin, cilt belirtilerinin ve anaflaktik reaksiyonun tekrarlamasının (ilk reaksiyondan sonraki ilk 24 saat içinde olabilir) engellenmesine yardım ederler. Anafilaktik reaksiyonun başarılı tedavisinden sonra da monitörizasyon ve gözleme önem verilmelidir.

İskandinav Anestezi ve Yoğun Bakım Cemiyeti’nin anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların tedavisi için önerdiği rehber şöyle:

Primer tedavi:
Şüpheli maddeyi vermeyi kes
Yardım iste ve cerrahı haberdar et
Trendelenburg pozisyonunu uygula
Hava yolununun devamlılığını sağla ve %100 oksijen ver

Adrenalin: Sulandırılmış ve en fazla 0.1 mg/ml konsantrasyonunda iv adrenalin kullan; cevaba göre titre et. Yüksek doz gerekirse iv infüzyon uygula
Erişkin hafif-orta reaksiyon: 0.01–0.05 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.1–1.0 mg iv
iv infüzyon: 0.05–0.1 mg/kg/dak dozu ile başla
Damar yolu yoksa: 0.5–0.8 mg im
Çocuk hafif-orta reaksiyon: 0.001–0.005 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.01 mg iv
Damar yolu yoksa: 0.005–0.01 mg im

Sıvı tedavisi: % 0.9 NaCl, laktatlı ringer veya kolloidler
Erişkin: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla
Çocuk: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla

Sekonder tedavi:
Kortikosteroidler
Erişkin: Hidrokortizon 250 mg iv veya metilprednizolon 80 mg iv
Çocuk: Hidrokortizon 50-100 mg iv veya metilprednizolon 2 mg/kg iv

Antihistaminikler
Erişkin: H1 antagonisti, örn Clemastin 2 mg veya Deksklorfeniramin 10 mg veya Promethazin 50 mg iv
H2 antagonisti: Ranitidin 50 mg iv vermeyi düşün
Çocuk: örn Clemastin 0.0125-0.025 mg/kg veya Deksklorfeniramin 5 mg veya Promethazin 0.3-1 mg/kg iv/im

Nebulize beta2-agonist bronkospazmın semptomatik tedavisinde kullanılabilir, ancak birincil tedavi değildir.

Adrenaline cevapsız vaka:
Noradrenalin: 0.05-0.1 mikrog/kg/dak dozunda başlanarak iv infüzyon
Vasopresin: Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 2-10 IU iv
Glukagon (beta-bloker alan hastalarda adrenaline cevap yoksa): Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 1-2 mg iv

Anafilaksi geçiren hastanın tanı konmak üzere incelenmesi ve daha önceki anestezisinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastaya anestezi uygulanması konularına bir sonraki yazıda devam edeceğiz.

Sedasyon ve Rejyonel Anestezi-2

Rejyonel anestezide sedasyonun genel bilgilerinden sonra sıra geldi sedasyonun klinikte uygulanmasına:

Hatırlarsanız kan konsantrasyonunun dengeye ulaşana dek ideal bir gösterge olmadığından, hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunun daha değerli bilgi verdiğinden bahsetmiştik.

Eliminasyon yarı ömrü birden fazla kompartman içeren bir modelde pek işe yaramaz. Bu nedenle konteks-duyarlı yarı ömür (context-sensitive half-life) adı verilen bir terim oluşturulmuştur. Bu kavram “ilaç infüzyonunun durdurulmasını takiben ilacın plazma konsantrasyonun %50 azalması için gereken süre'' olarak tanımlanmaktadır. Burada konteks aslında infüzyon süresini kastetmektedir. Sedasyonun hızla ortadan kalkması ve hızlı derlenme için yüksek klirensi ve kısa konteks-duyarlı yarı ömrü olan ajanlar kullanılmalıdır.

İdeal sedasyon ajanının istenmeyen etkilerinin minimal olması istenir. Bu yan etkilerden özellikle istenmeyenleri hemodinamik veya termoregülasyonun bozulması ve solunum depresyonudur. Sedatif ajanın ayrıca amnestik etkileri olması bir sinir bloğunun uygulanması sırasında veya hastaların uzun süren cerrahilerde garip pozisyonlarda kalması durumunda istenir hale gelebilir. Hasta ise amneziyi isteyebilir veya operasyonun nasıl geçtiğini hatırlamayı tercih edebilir.

Sedasyon için premedikasyon:

Midazolam anksiolitik etkiye sahip olduğu, iyi amnezi sağladığı ve propofol ihtiyacını azaltıp buna karşın uyanma odasında kalma süresini arttırmadığı için premedikasyon için uygun bir ajandır. Yakın zamanda iyi anksiolitik ve sedatif etkilere sahip olan klonidin premedikasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve bazı çalışmalar oral klonidin kullanımının propofol kullanımını ve propofole bağlı istemsiz (kontrolsüz) hareketlerin insidansını azalttığını göstermektedir. Midazolamın aksine klonidin, sedasyon için kullanılan düşük dozlarda amnezi oluşturmamaktadır.

Propofol:

Propofolün doza bağlı sedatif etkisinin yanısıra dozdan bağımsız anksiolitik etkisi gösterilmiştir. Amnezi midazolama kıyasla daha eksik ve daha az etkili olmasına rağmen verilen dozla orantılı olarak izlenmektedir. Propofolün analjezik özelliğinin yetersiz olduğu bilinmektedir. Propofolün en önemli avantajı hızlı indüksiyon, sedasyon seviyesinin hızla değiştirilebilmesi ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakokinetik profilidir. 100 ila 200 mg/saat infüzyon hızlarında arteryel kan basıncında azalma ve bradikardi insidansında artış görülmektedir. Gözlenen bu hemodinamik kötüleşme hem aksiller blok yapılmış hastalarda hem de spinal blok yapılmış hastalarda benzer şekilde bildirilmektedir. Hemodinamik stabilite düşük doz ketamin eklenmesi ile sağlanabilmektedir. Propofol infüzyonunda solunum depresyonu gözlenmektedir. Propofol infüzyonunu takiben bulantı-kusma insidansı genelde düşüktür ve hatta bazı yazarlar propofolün antiemetik etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Propofol rejyonel anestezi esnasında sedasyon için etkisinin hızlı başlaması ve hızlı ortadan kalkması nedeniyle ideale en yakın ajanlardan biridir.

Benzodiazepinler:

Günümüzde kullanılan benzodiazepinler arasından midazolam hızlı etki başlama ve sonlanması nedeniyle tercih edilmektedir. Midazolam iyi bir sedasyon ve mükemmel amnezi sağlamakta ancak beraberinde hipotansiyon ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Bilinen spesifik analjezik özelliği yoktur. Propofolle kıyaslandığında etkinin ortadan kalkması midazolamda anlamlı ölçüde yavaştır. Şaşırtıcı şekilde saç rengi doğal kızıl olan kişilerde diğer insanlara kıyasla daha az sedasyon sağlamaktadır, bunun nedeni olarak melanokortin sistemdeki değişiklik öne sürülmüştür. Midazolam ile özellikle yaşlı nüfusta paradoksal reaksiyon tarif edilmiştir. Spesifik antagonisti olan flumazenilin varlığı iç rahatlatıcı olsa da eliminasyonunun midazolamdan daha hızlı olduğu hatırlanmalıdır. Yapılan bir çalışmada benzer oral cerrahi için midazolam veya propofol uygulanan hastaların büyük çoğunluğu midazolamı propofole tercih etmişlerdir ancak benzer bir veri rejyonel anestezi için bulunmamaktadır.

Klonidin ve Deksmedetomidin:

Klonidin ve deksmedetomidin anksiolitik ve doza bağlı sedasyon etkisine sahip alfa 2-adrenoseptör agonistleridir. Klonidin yüksek dozlarda (5 mg/kg po veya 4 mg/kg/h iv ) solunumu etkilemeden veya bulantı kusmaya neden olmaksızın iyi analjezi sağlar. Yine yüksek dozlarda hatırı sayılır anterograd amnezi oluştururken retrograd amnezi meydana getirmesi pek nadirdir. Klonidinin hemodinami üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı yazarlar genç hastalarda herhangi bir hemodinamik kötüleşme bildirmezken bazı yazarlar düşen arter kan basıncı ve bradikardi bildirmektedir. 1.5 mg/kg/h dozunun hemodinamide bozulmaya neden olmadığı ancak yeterli klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. Dağılım yarı ömrü 1.2 saattir ve 14.6 saatlik eliminasyon yarı ömrü yavaş bir etki gösterme ve etkinin yavaş ortadan kalkmasını beraberinde getirir. Bu nedenle cerrahiden önce verilmelidir ve bazen hastaneden ayrılma süresini geciktirebilir. Her iki ilaç da termoregulatuar cevabı etkiler ve postoperatif titremeyi azaltır. Deksmedetomidin doza bağımlı sedasyon sağlar ve duysal bloğun uzamasına neden olur. Ancak beraberinde istenmeyen hemodinamik bozulma ve bulantı kusmaya neden olabilir. Farmakokinetik profilinde ise eliminasyon yarı ömrünün 2 saat olması nedeniyle klonidine kıyasla önemli bir avantaja sahiptir..

Ketamin:

Düşük doz ketamin hafif sedasyon fakat etkili analjezi sağlar. Propofol ihtiyacını azaltmasa da hemodinamik stabiliteyi koruma ve propofole bağlı oluşan solunum depresyonunu azaltma gibi pozitif etkileri bulunmaktadır. Ancak yüksek dozlarda doza bağlı bulantı-kusma ve etkisinin ortadan kalkış süresinin uzaması gözlenmektedir. Sedatif dozlarda kötü rüyalar veya halüsinasyonlar bildirilmemiştir.

Sevofluran:

Sevofluran doza bağlı iyi bir sedasyon oluşturmaktadır ve midazolama göre sedasyon etkisinin ortadan kalkması daha hızlı gerçekleşmektedir. Sevofluran kullanımı daha kolay hasta kabulu ve tatmini ile beraber olsa da hastaların eksitasyon fazı ve ameliyathanenin çevre kirlenmesi gibi sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunlar sevofluranı sedasyonda 2. tercih yapmaktadır. Bunun dışında anlamlı solunum depresyonunu engellemek için kişiler arasındaki geniş farmakodinamik etki göz önüne alınarak yavaş titrasyon yapılmalıdır.

Opioidler:

Opioidler arasında 1.5 dakikalık maksimum etkiye ulaşma süresi, 5.8 dakikalık farmakodinamik etki bitme süresi, kısa eliminasyon yarı ömrü ve konteks-duyarlı yarı ömrü ile remifentanil mükemmel bir farmakokinetik profile sahip potent bir analjeziktir. Alfentanil, sufentanil ve fentanilin konteks-duyarlı yarı ömrü uzundur. Tek doz 0.2 mikrog/kg/dak veya propofolle beraber kullanıldığında 0.1 mikrog/kg/dak dozları geçildiğinde solunum depresyonu ortaya çıkar. Bulantı, kusma sıktır. Kas rijiditesi rutin dozlarda nadir olmakla beraber, 1 mikrog/kg/dak'nın üzerindeki dozlarda görülür. Bilinçli sedasyon için kullanılan dozlarda hemodinamik instabilite nadirdir. Sedatif etki ile yan etki dengesi göz önüne alındığında 0.1 mikrog/kg/dak'lık infüzyon dozu optimal olarak tanımlanmaktadır. Propofole oranla anksiyoliz ve amnezisi daha hafiftir. Eşdeğer sedasyon seviyelerinde ortaya çıkan yan etkileri, özellikle solunum depresyonu daha fazladır. Genel olarak ''sedasyon opioidlerin yan etkisidir'' diye kabul edilmektedir. Zaten opioidler daha iyi analjezi sağlamak için sedatif ajanlara ek olarak kullanılan ilaçlardır. Dolayısı ile blok yapılırken böyle ikili kullanım anlamlı olabilir. Örneğin remifentanil+propofol ikilisi blok yapılırken verilebilir; blok yapıldıktan sonra remifentanil infüzyonu azaltılır.

Sedasyon Teknikleri

Tek veya tekrarlayan dozlarla sedasyon uygulaması instabil kan ve hedef organ konsantrasyonlarına yol açarak istenmeyen etkilere, değişken sedasyon düzeylerine ve hemodinamik yan etkilere neden olabilir. Yükleme dozunu takiben sürekli infüzyon şeklinde yapılan uygulama ise zaman içinde kan konsantrasyonunun giderek artmasına yol açacağından istenen sedasyon seviyesini devam ettirmek için infüzyon hızının aralıklı değiştirilmesi gerekir. Bu problem hedef kontrollü infüzyon (target-controlled infusion, TCI) uygulanarak yenilebilir. TCI'da farmakokinetik modellere dayalı algoritmalara göre bir mikroişlemci infüzyon hızını ayarlar. Bu sayede hedef bölgede sedatif ajan konsantrasyonu daha hızlı dengeye ulaştırılıp zaman içinde idame ettirilir; sedasyon düzeyi değiştirilecekse yeni denge durumuna ulaşmak da daha kolayca sağlanır. TCI'da kullanılan algoritmalar eskiden kan konsantrasyonuna göre ayarlanmışken artık giderek daha fazla hedef organdaki konsantrasyonlara göre ayarlanmaktadır. Böylece etkinin daha hızlı başlaması ve etkilerin daha iyi öngörülmesi sağlanmaktadır. Örneğin propofol için hedef organ konsantrasyonu 0.4-0.8 mikrog/ml, remifentanil için 0.5-1 nanog/ml çoğu hastada iyi bir sedasyon sağlamaktadır.

Yeni Kavramlar ve Eğilimler

Hasta kontrollü sedasyon (patient-controlled sedation, PCS) ve hasta idameli sedasyon (patient-maintained sedation, PMS) kavramları bu alana daha yeni girmiş kavramlar.

Hasta kontrollü sedasyonda hastaya bir düğme verilip kendi gereksinimine göre sedatif boluslarını hastanın yapması sağlanıyor. Aşırı sedasyonu engellemek için pek çok sedasyon protokolü kilitli kalma süresini 1-3 dak olarak belirlemekte. Propofol ve midazolam bu şekilde kullanılmış ajanlar. Başlangıçta indüksiyonu hızlandırmak için bolus uygulanabilir, ancak bolus yüksek dozlara yol açıp instabil bir sedasyon profili de yaratabilir. Bunu önlemek için bazal infüzyon verilip, hastaya da dilerse ek bolus yapma olanağı sunulabilir. PCS ile total propofol tüketiminin azaldığı, uygun kilitli kalma süreleri seçildiğinde aşırı sedasyonun da oluşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca PCS hasta memnuniyetini de arttırmaktadır.

Hasta idameli sedasyon (PMS) yönteminde TCI pompasına eklenen bir hasta düğmesi sayesinde hasta gereksinimine göre hedef konsantrasyonunu arttırabilmekte; değişken kilitli kalma süresi ise aşırı veya yetersiz sedasyonu teoride engellemektedir. Ancak pratikte bu sistemle her iki uç da gözlenmiştir. Bu yöntemin en önemli sorunlarından biri sedasyonun yavaş başlamasıdır ancak yakın zamanda başlangıç bolus ve hedef TCI program algoritmaları değiştirilerek bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır. PMS ve PCS yi karşılaştıran çalışmalarda hastaların PMS'den daha memnun oldukları gözlenmiştir, ancak bu çalışmaların çoğu diş cerrahisi ve endoskopide yapılmıştır.

Sonuç olarak rejyonel anestezi sırasında kullanılan sedasyon hasta konforunu, işlemden duyduğu memnuniyeti arttırmak, amneziyi sağlamak ve yetersiz anesteziye destek olmak için önemlidir. Ayrıntılar için Hohener'in yazısındaki yapılan çalışmalarda kullanılan ajanları, dozları ve yan etkileri verdiği tabloya bakılabilir.