Allerji - Anafilaksi ve Anestezi 2

Anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği düşünülen bir hastada, yaşanan olay allerjik reaksiyon muydu, reaksiyon hangi maddeye karşı gelişti, hastanın başka maddelere karşı da allerjisi var mı sorularının cevaplanması ve belgelenmesi çok önemli. Sonuçların hastaya bir belge halinde verilmesi ve bundan sonra anestezi alması gerekirse anestezistini uyarabilmesi hayati öneme sahip.

Acta Anaesthesiol Scand 2007 tarihli yazının önerilerine göre, ideal olarak orta ve ağır şiddette (Klas II-IV) anafilaktik reaksiyon geçiren hastada kan testleri ile derhal inceleme (follow-up) başlatılmalı; sekonder incelemede ise allerji testleri uygulanmalı.
İntravenöz enjeksiyon yeri etrafında lokalize eritem gibi hafif reaksiyon (Klas I) veya önceden var olan bronşiyal hiperreaktiviteye bağlı anestezi sırasında gelişen hafif izole bronkospazm ise allerji açısından incelemenin gerekmediği durumlar. Bununla birlikte klorheksidin ile temas sonrası lokalize veya jeneralize ürtiker gelişen hastalarda allerjiye yönelik inceleme mutlaka yapılmalı. Çünkü bu tür durumlarda hafif reaksiyonların ciddi reaksiyonların öncüsü olduğu görülmüş. Şüpheli durumlarda anestezist allerji merkezi ile hastayı tartışmalı.

Allerji açısından incelenmek üzere hasta bir merkeze gönderildiğinde, detaylı bir döküm ile reaksiyonun bulguları, ağırlığı, seyri, uygulanan tedavi, reaksiyon öncesi hastaya verilmiş tüm ajanların listesi bildirilmeli ve bunlara anestezi kartının bir kopyası eklenmelidir. İstenmeyen yan etki ayrıca bölgesel veya ulusal farmakovigilans merkezine rapor edilmelidir. (Burada istenenler İskandinav standartlarının gerekleri olmakla birlikte tüm ülkeler için geçerli. Türkiye’de de farmakovigilans ile ilgili bir merkez ve hastane bazında temsilcilikleri oluşturulmakta).

Allerjik Reaksiyondan Şüphelenildiği Anda Yapılacak İnceleme

• Reaksiyondan sonraki 1-4 saat içinde 5-10 ml kuru tam kan alınması
• Anafilaktik reaksiyon ile kan alınması arasında geçen sürenin kaydedilmesi
• Kan örneğinin oda havası sıcaklığında allerji merkezine ulaştırılması
  

Alınan kanda serum triptaz düzeyi bakılmakta, bazı ülkelerde ayrıca bir de IgE analizi yapılmaktadır. Kan alma zamanı triptaz tayini için olaydan sonraki 1-4 saattir; hasta kurtarılamamışsa kan postmortem olarak da alınabilir. Ayrıca serum triptaz düzeyinin kontrol değeri için preoperatif alınmış kanda veya olaydan en az 24 saat sonraki kanda da triptaz bakılmalıdır. Gerek triptaz gerekse IgE için serum ideal olmakla birlikte EDTA veya heparinli tüpe alınmış kanın plazması da kullanılabilir. Analiz hemen yapılacaksa tüpler oda sıcaklığında, 1 hafta içinde bakılacaksa +2 - +8°C’de, daha ileri bir tarihte bakılacaksa -20°C’de saklanmalıdır.

Serum Triptazı:
Histaminle birlikte mast hücrelerinde bulunan triptaz bir nötral proteazdır ve mast hücresi aktivasyonunu gösteren bir belirteçtir. Deneysel olarak arı sokması ile indüklenen bir sistemik anafilakside 1-2 saat sonra serum triptazı en yüksek düzeyine ulaşır. Ancak anafilaktik şokta 10 dakika içinde de en yüksek düzeylere ulaştığı bildirilmiştir. 2 saatlik yarılanma ömrü nedeniyle düzeyi daha sonra düşmeye başlar. Kontrol düzeyine kıyasla triptaz artışı saptanması yüksek oranda duyarlı bir anafilaktik reaksiyon endikatörüdür ve nedenin Ig E yoluyla oluşmuş bir allerji olduğunu destekler. Buna karşılık klinik tablonun anafilaksi ile uyumlu olduğu hastada, triptazın yükselmemiş olması yalancı negatiflik olarak düşünülmeli ve hasta her şeye rağmen allerji açısından incelenmelidir. Serum triptazı kontrol örneğinde referans değere göre yüksek bulunursa gene gerekli incelemeler yapılıp mastositoz ekarte edilmelidir.

Serum IgE Antikorları:
Serbest IgE antikorları radioallergosorbent test (RAST) veya fluoroimmunoassay ile ölçülmekte. IgE testi az sayıda ilaç için mevcut (suksametonyum, morfin, bazı antibiyotikler, klorheksidin, tiopental, lateks). Bazı ülkelerde nöromusküler blokerlere karşı IgE sensitizasyonunu test etmekte suksametonyum alternatifi olarak katerner amonyum içeren bazı kimyasallar kullanılmaktadır. IgE analizi için kanın reaksiyon anında veya reaksiyondan sonraki 6 ay içinde alınması gereklidir. Daha sonra IgE düzeyi düşmektedir. Klorheksidin gibi bazı allerjenlere karşı oluşan IgE antikorlarının düzeyi ise daha kısa sürede azalmaktadır.

Sekonder İnceleme
Sekonder inceleme cilt testlerini, gerekirse destekleyici olarak in vitro testleri (basophil allergen challenge tests) ve bazı ülkelerde de provokasyon testlerini içermektedir. Sekonder inceleme öncesinde serum triptaz düzeyi ve ilişikli in vitro testler, alerjik reaksiyon ile ilgili rapor (kullanılmış ilaçlar, reaksiyon sırasında görülenler vs) elde bulunmalıdır.

Cilt Testleri:
Cilt testleri cilt iğneleme testi (skin prick test) ve intradermal testi kapsamaktadır. Bu testlerde ciltteki mast hücrelerinin şüpheli antijen ile karşılaşması ile ortaya çıkan IgE kaynaklı reaksiyonlar saptanır. Negatif kontrol için serum fizyolojik, pozitif kontrol için ise histamin klorid (iğne testi için 10 mg/ml) kullanılmalıdır.
Cilt iğneleme testinde önkol, üst kol veya sırtta cilde bir damla saf allerjen damlatıldıktan sonra cilt kazınarak veya iğne batırılarak allerjenin cilt yüzeyinin altına ulaşması sağlanır. Sensitize hastada lokal histamin salınımı sonucu 20 dakika içinde bu alanda şişme veya kızarma pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Birden fazla allerjen aynı anda test edilebilir. İntradermal testte ise standart şekilde sulandırılmış allerjen epidermise enjekte edilir ve 20 dakika içinde benzer şekilde bir reaksiyon pozitif sonuç olarak değerlendirilir. İntradermal test cilt iğneleme testine göre daha hassastır. Cilt iğneleme testinde yalancı negatif sonuç daha sık görülürken, intradermal testte (özellikle bazı nöromusküler blokerler ve opioidler gibi nonspesifik direkt histamin salınımına neden olan ilaçlarda) yalancı pozitif sonuç alma riski daha yüksektir.
İntradermal testte kullanılacak sulandırma oranı ve testin nasıl yorumlanacağı iyi bilinmelidir. Burada temel soru hangi ilaç konsantrasyonunun alerjik yanıta hangisinin ise farmakolojik ya da toksit mekanizma ile gelişen yanıta neden olduğudur. Bu nedenle test özelleşmiş bir merkezde yapılmalıdır. (Bu yazıda İskandinav ülkelerinde bu amaçla SFAR’ın (French Society for Anaesthesia and Intensive Care) öngördüğü konsantrasyon ve tanı kriterlerinin kullanıldığı, ayrıca cilt testlerinin ''European Academy of Allergy and Clinical Immunology''nin rehber ve genel kurallarına göre yapılması gerektiği belirtilmektedir).

Cilt testleri reaksiyondan en erken 6 hafta sonra uygulanmalı, testleri etkileyebilecek antihistaminik, antidepresan, sistemik veya topikal steroid vb. kullanımı testten uygun bir süre önce kesilmelidir. İntradermal testler uygulanırken anafilaksi riski olduğundan resüsitasyon ve monitor izlemi için gerekenler bulundurulmalıdır. Allerjik reaksiyon öncesinde hastaya kullanılmış olan tüm ilaçlar, kimyasal maddeler, lateks test edilmeli, ilaç sulandırmaları taze yapılmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı pozitif sonuç saptanırsa çapraz reaksiyon riski açısından diğerleri için de test yapılmalıdır. Benzer uygulama lokal anestetik allerjisinde de yapılmalıdır.
Cilt iğneleme testi rutin uygulama için seçilecek yöntem olarak önerilmektedir. Çünkü basittir, uluslararası rehberlere göre uygulandığında sensitivite ve spesifitesi yüksektir. İntradermal test özelleşmiş bir merkezde yapıldığında bazı ilaçlar için değerli sonuçlar vermekle beraber yanlış değerlendirme yapılabildiği dikkate alınmalıdır. Her ilaç için geçerli protokollerin oluşmasına gerek duyulmaktadır.

Bazofil allerjen sorgulama testi (Basophil allergen challenge tests):
IgE antikoru olan hastalarda bazofil ve mast hücreleri duyarlılaşmıştır ve allerjen eşik stimülasyonu ile tetiklenebilirler. Bazofiller yeni alınmış olmalıdır (24 saatten daha taze) ve hasta kan alındığı anda yüksek doz steroid almamış olmalıdır. Bazofil cevabı lökosit histamin salınması veya CD63 ekspresyonu ile ölçülebilir.

Lökosit histamin salınma testi: Histamin salınım testinde açığa çıkmış histamin ölçülür ve tüm ilaç ve maddeler için kullanılabilir. Gerek IgE kökenli gerekse IgE kökenli olmayan reaksiyonları ortaya çıkartır. Pasif sensitizasyon ile yapılırsa (histamin ölçümü ve şüpheli allerjen ile inkübasyon öncesinde donör bazofilleri hastanın serumu ile inkübe edilir) sadece IgE kökenli reaksiyonlar ortaya konmuş olur. Histamin salınım testi lokal laboratuarda başlatılabilir ve salınmış histaminin analizi için özel laboratuara gönderilir. Şu anda bu test standart incelemenin parçası olarak önerilmemektedir, ancak diğer testler sonuç vermiyorsa, şüpheli sonuç veriyorsa ya da hiç yapılamıyorsa yararlı olabilir.

İn vitro aktive edilmiş bazofillerin flow sitometrik analizi (Flow cytometric analysis of in vitro-activated basophils): Şüpheli allerjen ile karşılaşmış bazı membran marker’larının (örn. CD63 ve CD203c) up-regülasyonu ölçülür. IgE kökenli olan ve olmayan reaksiyonları ayırt etmeyen bir yöntemdir. Buna pasif sensitizasyon eklenirse bu reaksiyonlar ayrılabilir. Bu testle ilgili henüz yeterli deneyim yoktur.

Provokasyon Testi:
Bir ilacın tolere edilip edilmediğini anlamanın en iyi yöntemi tam doz ilaç ile yapılan provokasyondur. Anestezide bu yöntem lokal anestetiklerle, basit analjezikler ve antibiyotikler ile yapılmıştır. Diğer ilaçlarla yapılmamış olması anestetik ilaçların potent farmakolojik etkisine (solunum depresyonu, paralizi vs) bağlıdır. İlaç provokasyon testi öncesinde cilt testi ve mümkünse IgE analizi sonuçları elde olmalıdır. Bu testin plasebo kontrollü ve artan dozlarla ‘‘European Network for Drug Allergy and European Academy of Allergy and Clinical Immunology’nin’’ görüşleri doğrultusunda yapılması önerilmektedir. İlacın uygulama yeri tercihan, spinal ve epidural yol dışında, reaksiyon görüldüğü zamanki uygulama yolu ile aynı olmalıdır. Potent farmakolojik etkisi olan ilaçlarda kullanılacak doz terapötik dozun 1/10’u kadar olmalı, böylece istenmeyen farmakolojik etkiler en aza indirilmelidir. Ancak bu durumda IgE kökenli olmayan, olasılıkla doza bağlı hipersantitivite reaksiyonlarının gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Testin olası yüksek riski nedeniyle aydınlatılmış onam alınmalı, EKG bağlanıp damar yolu açılmalı, resüsitasyon ekipmanı ve yan etkiler görüldüğünde kullanılması gerekecek her türlü malzeme hazır bulundurulmalıdır.
Lokal anestetiklere karşı allerji şüphesi varsa seçilecek yöntem subkutan provokasyondur.
Günümüzde bir çok ilaç için provokasyon testi uygulayabilen özelleşmiş merkez sayısı az olduğundan bu metot önerilmemektedir.

Daha Önce Anestezi Sırasında Anafilaktik Reaksiyon Geçirmiş Hastanın İdaresi
İdeal durumda hastanın reaksiyon sonrası incelenmiş ve durumun iyi dökümante olması gerekmektedir. Ama günlük pratikte ülkelere göre değişmekle birlikte ya standart inceleme yeterli olmamakta veya buna fırsat kalmadan hastanın opere olması gerekmektedir.
Anesteziye başlamadan hasta ile ilgili daha fazla bilginin gerekip gerekmediğine dair bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Ancak bunun için örneğin malignite durumunda acil operasyon geciktirilmemelidir. Anestezi stratejisi saptanırken zor hava yolu, aspirasyon riski gibi diğer risk faktörleri de hesaba katılmalıdır. Hastanın bildirdiği allerjen maddelerden kaçınılmalıdır. Atopik hastada (polen, hayvan tüyü, ev tozu gibi IgE kökenli dökümante edilmiş allerji) ve işi nedeniyle latekse maruz kalanlarda latekse bağlı reaksiyon riski artmış olabilir.
Operasyon lokal veya rejyonel anestezi ile yapılabilecekse, lokal anestetiklere karşı gerçek allerjik reaksiyon çok nadir olduğundan, bu yöntem tercih edilmelidir. Genel anestezi gerekiyorsa, volatil anestetiklere karşı henüz hiç allerji rapor edilmemiş olduğundan, mümkünse inhalasyon anestezisi uygulanmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı reaksiyondan şüphelenilmişse diğerlerine çapraz reaksiyon sık görüldüğü için, mümkünse hepsinden kaçınılmalıdır. Önceki operasyonda hastanın lateks ve dezenfektanlarla teması olduğundan, lateks içermeyen malzeme ve alternatif dezenfektan maddeler tercih edilmelidir.
Önceki anestezi kartına ulaşılmışsa, o anestezi uygulamasında kullanılmış hiçbir ilaç olanak dahilinde sonraki anestezide uygulanmamalıdır. Anestezist ikinci uygulamada daha ağır bir allerjik reaksiyon ile karşılaşmaya hazır ve tanı/tedavi için alarme olmalıdır.
Antihistaminik ve steroidlerle premedikasyon olasılıkla anafilaktik şoku engellemeyecektir, ancak nonspesifik histamin salınımına bağlı reaksiyonları azaltabilir/önleyebilir. Bu tür reaksiyonlar histamin salınımına neden olan ilaçların kullanılmaması, verilecekse yavaş ve sıra ile enjeksiyonu de önlenebilir.

Daha önceki anestezisinde allerjik reaksiyon geçirmiş hastanın idaresi için yazıda verilen ayrıntılı algoritmanın yararlı olacağını umuyorum.

Serinin bundan sonraki yazısında anestezi sırasında kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyelleri ve tanıda kullanılan testlere değineceğim.