Havayolu Yönetimi - I

Havayolunun açılması ve güvenli şekilde devamlılığının sağlanması anesteziyologların sadece ameliyathanede değil, acilde yoğun bakımda, ameliyathane dışı vakalarda en önemli uğraş alanlarından biridir. Bilinen zor havayolu (HY) olan hastaya yaklaşımın dışında, bilinmeyen/beklenmeyen zor HY ile karşılaşıldığında kullanılabilecek araç ve uygulanabilecek algoritmalara iyi hakim olunması özellikle acil durumlarda önem kazanmaktadır. Geçen yüzyıldan bu yana, ventilasyon ve entübasyon için kullanılan ekipmanlardaki çeşitliliğin artışı, zor HY’nun yönetimini çok daha güvenli bir hale getirmiştir.

Zor Ventilasyon – Zor Entübasyon
Hastanın ventilasyonu veya entübasyonu ya da her ikisi birden zor olabilir. American Society of Anesthesiologist (ASA) tanımlamasına göre:
Yetersiz ventilasyon belirtilerinin maske ventilasyonu ile düzeltilememesi veya oksijen satürasyonunun %90’nın üzerinde tutulamaması yetersiz ventilasyon olarak tanımlanmaktadır.

Zor maske ventilasyonu özellikle

1. 55yaşın üzerinde,

2. Vücut kütle indeksi 26 kg/m2 üzerinde,

3. Bıyık ve sakal varlığında,

4. Dişlerin olmadığı,

5. Horlama öyküsü bulunan hastalarda beklenmelidir.

Deneyimli bir anestezistin konvansiyonel bir laringoskop kullanarak 3’den fazla denemede ya da 10 dakikadan daha fazla sürede entübasyonu yapması ise zor entübasyon olarak tanımlanmaktadır.

Zor maske ventilasyonu genel popülasyonda 1:10,000 oranında görülmektedir. Bunların da %15’inde zor entübasyon yaşanmaktadır. Genel cerrahi vakalarında çok zor/yapılamayan entübasyon insidansı 1:2000 iken, obstetrik vakalarda bu oran 1:300 olarak bildirilmektedir. En ciddi hipoksi insidansı da gene bu popülasyonda görülmektedir.

Hastanın Değerlendirilmesi
HY değerlendirmesi preoperatif vizitin ayrılmaz parçasıdır. Hastaları değerlendirirken, bize zor entübasyonun derecesini gösteren çeşitli yöntemler vardır. Hastanın başı ve boynu dikkatlice incelenmelidir, varsa daha önceki HY sağlama girişimlerinde bir sorun yaşanıp yaşanmadığı sorgulanmalıdır.

Zor entübasyon açısıdan öngörü sağlamak amacıyla şunlardan yararlanılabilir:

1. Boyun ekstansiyonu kısıtlılığı (atlantooksipital açının 35 dereceden az olması),

2. Sternomental mesafenin 12,5cm’den kısa olması veya tiromental mesafenin 6 cm'den kısa olması

3. Hasta oturur pozisyonda, ağız açık + dil dışarıda + hasta ses çıkarmazken farenks yapılarının görülememesi (Mallampati sınıflaması); Mallampati sınıfına göre 2'den büyük olması

4. Ön kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması,

5. Büyük dil,

6. Uzun ön dişler,

7. Mandibula veya maksillanın diğerine göre belirgin önde olması,

8. Yüksek ve uzun damak,

9. Kısa ve kalın boyun,

10. Temporo-mandibuler eklem kısıtlılığı

11. Wilson risk skorlaması (3 veya üstünde olması %75 zor entübasyon, 4 veya üstünde olması %90 zor entübasyona işaret eder)

Bu göstergeler yol gösterici olsalar da kesin kanıt olamazlar. Mallampati, Wilson risk skorlaması ve tiromental mesafenin 6 cm'den kısa olması arasında bir karşılaştırma yapıldığında en sensitif ve spesifik olan testin tiromental mesafe olduğu gösterilmiştir. Testlerin öngörüde yetersiz olması nedeniyle her trakeal entübasyon girişiminde, başarısız olma ihtimaline karşı, alternatif entübasyon girişimine hazırlıklı olunmalıdır. Bir onkoloji merkezinde yapılmış çalışmalar, HY’a dair tüm diğer değerlendirme kriterleri normal bulunan, ancak boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış hastalarda zor entübasyon insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Solda Mallampati sınıflaması ve laringoskopik görünüm (Cormack Lehane sınıflaması), sağda ise atlantooksipital açının ölçümü izlenmekte:

Anestezi öncesinde kullanılacak maskenin hastanın yüzüne uygunluğunun sınanması, yüze tam oturur maske ile hastanın spontan solunumunun anestezi balonuna yansımasının görülmesi, anesteziye başlamadan önce yüze tam oturan bir maske ile %100 O2 kullanarak iyi bir preoksijenasyon sağlanması, HY sağlama girişiminden önce mutlaka uyulması gereken kurallardır.

Zor Entübasyon Algoritması
Beklenen/bilinen zor entübasyon vakaları ile beklenmeyen zor entübasyon vakalarında HY sağlanması için ASA tarafından bir algoritma bildirilmiştir. Sezaryen vakalarında algoritmada bazı değişiklikler yapılmıştır. Beklenen zor entübasyon algoritması dışıda beklenmeyen zor entübasyon algoritması oluşturulmuş ve vakanın aciliyetine göre düzenlenmiştir.

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) de 2005 yılında zor HY algoritmasını yayınlamıştır.

Zor Havayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler
Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz.

Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler:
Özofageal-trakeal kombitüp
İntratrakeal jet stile
LMA
Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)
Rijit ventilasyon bronkoskopu
İnvazif havayolu açma gereçleri
Transtrakeal jet ventilasyon
İki kişi ile maske ventilasyonu

Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:
Alternatif laringoskop palalarının kullanımı
Uyanık entübasyon
Kör oral veya nazal entübasyon
Fiberoptik entübasyon
Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon
LMA içinden entübasyon
Işıklı stile
Retrograd entübasyon
İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)

Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine, eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre uygulanabilir.

Zor HY ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu sağlamak için kullanılan araç ve aletleri şöyle gruplayabiliriz:
1. Supraglottik HY gereçleri
2. Görüntüleme aletleri
3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal airway gibi)
4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi setleri

Supraglottik Havayolu Gereçleri
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), I-gel gibi

Görüntüleme Aletleri
Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-LMA bunlar arasında sayılabilir.

Zor entübasyon ile karşılaşılması halinde gerekli her türlü araç ve gereci barındıran taşınabilir bir ‘‘zor entübasyon ünitesi’’ bulunmalıdır. Bu ünitede bulundurulması önerilen malzemelerin listesi şöyledir:
1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop palaları (Macintosh’a alternatif düz Miller palaları). Ek olarak bir rijit fiberoptik larigoskop da bulunabilir.
2. Çeşitli boylarda trakeal entübasyon tüpleri
3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit stileler, ventilasyonun mümkün olduğu tüp değiştiriciler (ventilating tube changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal ucunu tutmak için forsepsler
4. Çeşitli boylarda laringeal maske havayolları (Laryngeal mask airway, LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM)
5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı
6. Retrograd entübasyon ekipmanı
7. Acil noninvazif vetilasyona uygun araçlardan en az birisi (örn. kombitüp (esophageal tracheal Combitube), jet ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör
8. Acil invazif HY (örn. krikotirotomi) ekipmanı
9. End-tidal CO2 detektörü

Her kurum olanakları ve rutinlerine göre böyle bir ünite oluşturmalı ve kullanıcılara gerekli eğitimi vermeli, önerilen algoritmalara göre elinde var olan araç-gereç ile zor havayoluna yaklaşım standartlarını belirlemelidir. Buların önceden belirlenmesi ve eğitim sayesinde zaman kaybı ve kargaşa önlenerek hastaya yaklaşım daha başarılı hale gelecektir.