Kanser Hastalarinda Anestezi

Kanser gelismis ulkelerde 2. olum nedeni ve ozellikle 4 bolgedeki malign tumorler (akciger/brons, kolorektal, gogus ve prostat kanseri) kansere bagli olumlerin yarisindan fazlasini meydana getiriyor. Kanserli hastalarin yaklasik yarisinda metastatik hastalik gelisimi ile tani konuyor ve metastatik yuk, hastalikca etkilenmis bolge yerlesimi ve sayisi prognozu belirliyor. Kanser hastalarini hem primer tumorun cikarilmasi hemde tekrarlayan hastaliga yapilan acil mudahalelerin artmasi nedeniyle daha sik ameliyathanelerde goruyoruz. Bunun son 10 yilda kemoterapik (KT) ajan kullanimi ile eslestigini de dusunursek, anestezistlerin bu konuda bilgili olmalari gerekliligi kacinilmaz. Arain’in Current Opinion in Anaesthesiology 2007 de yayinlanan makalesi bu hastalarin akut peroperatif bakimi ile ilgili cok guzel bir derleme. Bu kadar reklam sonrasi makalede bahsedilenler….
Kanser ve metastazin sistemik etkileri:
Agri kanserle iliskili en sik ve en fazla korkulan semptomlardan biri. Yeni tani konulan hastalarin %25’i, ilerlemis kanserde ise hastalarin %75’i agridan muzdarip. Psikolojik stress ve depresyon tum onkoloji hastalarinin %70’inde olculebilir derecede gozlenmektedir ve bunun tedaviyi zorlastirdigi ve prognozu kotulestirdigi dusunulmektedir.
Tum kanser hastalarinin yaklasik yarisinda anoreksi, kilo kaybi, gucsuzluk ve bozulmus immune system ile karakterize kaseksi gelismektedir.
Yine bu hastalarda kemoterapi (KT) ajanlarinin, kan urunlerinin, beslenme desteginin saglanmasi ve tekrarlayan kan testlerinin yapilmasi icin uygun vaskuler girise ihtiyac bulunmaktadir. Santral kateter takilmasi kanserli hastalarda koagulopati, ayni damarlardan tekrarlayan girisimler veya solunum sikintisi olan hastalarda hastanin duz yatamamasi nedeniyle zorlasabilir.
Kanserin kardiak etkileri de klinisyenleri zorlayabilir; aritmiler, radyoterapiye bagli miyokard iskemisi, konjestif kalp yetmezligi, antrasiklin ve radyoterapiye bagli kardiomiyopati, periferik damar hastaliklari ve perikardial hastaliklar gozlenebilir.
Solunum sistemine gelince, KT alan hastalarin %5-10’unda istenmeyen pulmoner reaksiyonlar goruldugu dusunulmektedir. Radyasyon pnomonisi tum isinlanan hastalarin %5-20’sinde gelismektedir. KT sonucu gelisen pulmoner toksisiteye katkida bulundugu dusunulen faktorler arasinda es zamanli oksijen alimi, radyasyon tedavisi ve belirlenmis bir kumulatif esik degerin ustune cikilmasi, varolan solunum problemleri ve ilerlemis yas siralanabilir.
Bu hastalarda gozlenen renal yetmezlik prerenal (atese bagli dehidratasyon veya kalp yetersizligi sonucu yetersiz renal perfuzyon ile), intrensek (sepsis, nefrotoksik ilaclar ile) veya postrenal (yerel ilerlemis pelvik kanser ile uriner obstruksiyon sonucu) olabilir.

Kanser hastalarinda gerek malign gelisim kemik iligi fonksiyonlarini bozdugu, gerekse verilen ajanlar miyelosupresyona neden oldugu icin notropeni yaygindir. Bu durum firsatci infeksiyonlarin ortaya cikisini kolaylastirir, ozellikle nozokomial infeksiyonlar uzamis hastane yatisinin ve mortalitenin onde gelen nedenlerindendir.
Kanser icin kombine KT alan hastalarin %75’inde bulanti ve kusma gozlenir. Bu bulanti ve kusmaya opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (uremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi sorunlar (ileus veya akut batin) katkida bulunabilir. Yine hiperkalsemi, tum kanser hastalarinin %10’unda gozlenir ve ozellikle akciger squamoz hucreli kanseri, kemik metastazi yapmis meme kanseri, multipl miyelom ile iliskilidir. Hiponatremi ise uygunsuz ADH salinimi sonucunda ortaya cikabilir ve akcigerin kucuk hucreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon kanseri ile iliskilidir. Tumor lizis sendromu (TLS) ise tumorun tedavisi esnasinda kullanilan sitotoksik ajanlara baglidir ve hiperurisemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi, ve uremi gibi metabolik bozukluklar ve akut bobrek yetmezligi ile kendini gosterir. TLS ile iliskili tumorler akut veya kronik lemfoid veya miyeloid losemi, akcigerin kucuk hucreli karsinomu, testikuler veya meme kanserleridir.
Hematolojik problemler:
Maligniteye bagli anemi (kronik hastalik anemisi) hastalik ilerledikce derinlesmektedir. Bu hastalarda erotropoetin seviyeleri son derece dusuktur ve eritropoetin ureten hucrelerin ya direkt olarak malignite nedeniyle yada yapilan tedavilerle baskilandigi dusunulmektedir. Lokopeni solid tumorlerin %20 ila 50’sinde gozlenmektedir. Trombositopeni ise genelde KT veya RT ‘ye baglidir. Ayrica splenomegali gelismis hastalarda dalaktaki artmis tutulum nedeniyle gozlenebilir. Kanserli hastalarda tromboz insidansi %2-10 arasindadir ve pek cok trombotik komplikasyon postoperatif gelismektedir. Ozellikle adenokarsinomlu olan hastalar artmis risk altindadir.
Kanser ve Metastazlarin lokal etkileri:
Bas ve boyun kanserlerinde (ozellikle primer akciger kanseri) yuz odemi, pletore, gogus ve boyun venlerinde siskinlik, konjuktival odem, basagrisi, gorme bozukluklari ve suurda degismelerle seyreden superior vena kava sendromu gozlenebilir. Yaygin kanseri bulunan hastalarin %30’unda spinal kord basisi gozlenebilir. Bu hastalarda bel agrisi hemen her zaman norolojik hasardan once yer alir ve varligi klinisyeni MRI taramasi ve gerekirse acil spinal dekompresyon cerrahisi icin uyarmalidir.
Kanser tedavisinin sistemik etkileri:


KT ajanlari normal hucrelerde bulunmayan bazi metabolik yolaklari secici olarak bozup malign hucreleri tahrip etmeyi hedeflerler. Bunlarin cogu zaman bulanti, kusma, sac dokulmesi, anoreksi, halsizlik, periferik noropati ve anemi gibi istenmeyen etkileri bulunur. Sistemik KT alan hastalarin %33’unde yasam kalitelerini etkileyen kognitif disfonksiyonlar oldugu dusunulmektedir. Makalede verilen cesitli KT ajanlarinin organ toksiteleri ozetlenmektedir.
Radyoterapi bas ve boyun, serviks, mesane, prostat, deri kanserleri basta olmak uzere uzun sureli kontrol amaciyla pek cok malignitede cerrahinin yerini almaktadir. Ancak istenmeyen yan etkileri arasinda epidermal reaksiyonlar (kuru desequamasyon, artmis pigmentasyon, gec donemde atrofi ve kontraksiyon), akut mukozitler (diare ve gastrit) sayilabilir. Sinir sistemi RT etkilerine cok daha hassastir ve latent periyodu takiben duysal ve motor kayipla seyreden periferik noropati siktir. Akcigerlerde gec donemde (ornegin 2 yada 6 ay sonra) RT’ye bagli fibroz gelisebilir, erken donemde ise akut radyasyon pnomonisi azalmis pulmoner komplians, ilerleyici dispne ve kuru oksuruk ile kendini belli eder. Bobreklerde radyasyon nefropatisi proteinuri, hipertansiyon ve idrar konsantrasyon yeteneginde azalma ile dikkati ceker. ACE inhibitorleri veya ARA bunu iyilestirebilir. Kalpte, radyasyona bagli olarak genelde asemptomatik olan perikardial effuzyonla beraber perikardit (en sik 6 ay- 2 yil sonra) gozlenebilir. Karaciger (KC)de akut fazda 2-6 hafta icinde hepatomegali ve portal hipertansiyon gelisebilir. KC fnk testleri bozulur, kronik fazda ise (6 ay- 1sene) ilerleyici sirotik degisimler gozlenebilir.
Antikanser ilaclar ve anestetiklerle etkilesimleri:
Sitositatik ve anestetik ajanlar beraber verildiginde hucre kulturlerinde tumor gelisiminin engellendigi gosterilmistir. Lidokain bleomisine bagli sittoksiteyi ve DNA hasarini arttirmaktadir. Olasilikla nitrozoksid ve metotreksatin folat metabolizmasi uzerindeki etkisine bagli olarak, N2O kullaniminin metotreksat oldurucu dozunu %50 azalttigi gosterilmistir.
Anestetik ajanlar ve semptomatik tedavi:
Propofol Hodgkin hastaligi nedeniyle gunluk anestezi alan hastalarda 4 haftalik radyoterapi sirasinda guvenle kullanilmistir. Yine sisplatin KT”e bagli bulanti ve kusma tedavisinde propofol etkili olmustur. Bazi kanser hastalarinda engellenemeyen hickiriklar iv midazolam ile kisa surede gecirilmistir.

Kanser Hastalarinda Anestezi:
Preop Degerlendirme:
Dikkat edilecek ve sorgulanacak noktalar:

• Hastanin fiziksel kondisyonun

• Beslenme durumunun (gerekirse hiperalimentasyon veya TPN ile duzeltilmesinin dusunulmesi)

• Kan volumunun optimal hale getirilmesi

• Elektrolit bozukluklarinin giderilmesi

• Karaciger ve bobrek fnk.larinin degerlendirilmesi

• Kardiotoksite oykusu olan hastalarda ileri tetkik (ekokardiografi, stres test, angiografi)

• Endokrin problemlerin (Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, hipopituarizm. Tiroid problemleri vs) tanisi ve duzeltilmesi

Intraoperatif Idare:
Temel anestezi monitorizasyonuna ilaveten isi monitorizasyonu ve normoterminin korunmasi rutin olmalidir cunku intraop hipoterminin yara infeksiyonu, olumcul kardiak sorunlar ve artmis kan kaybi ile iliskili oldugu gosterilmistir. Bas, boyun ve mediasten tumorleri olan hastalarda havayolu sorun olabilir, uyanik fiberoptik entubasyon kosullari dusunulmelidir. Bunun gerceklestirilemedigi durumlarda elektif trakeostomi planlanabilir. Havayolu acikligi guvencede olana kadar postop extubasyon planlanmamalidir. Perioperatif kan urunleri tedavisi klinik degerlendirme ile risk ve yararlar goz onune alinarak saglanmalidir. Immun yetmezlikli hastalarda CMV infeksiyonu onemli bir mortalite nedenidir. Ozellikle allojenik kemik iligi ve kok hucre transplantasyonu yapilmis hastalar risk altindadir. Kan profilaktik olarak verilmemeli, risk faktorleri olmayan hastalarda 6-8 gr/dL, risk faktorleri olan hastalarda 10-11 gr/dL hedeflenmelidir. Trombositopenik hastalarda platelet infuzyonlari altin tedavi olsa da, kullanimi ile iliskili infeksiyonlar, platelet refrakterligi bildirilmistir. Benzodiazepinlerin santral sinir sistemi yoluyla immummodulatuar etki gosterdikleri bilinmektedir. Eldeki bazi veriler cerrahi strese karsi sitokin saliniminin benzodiazepin verilmesiyle azaltilabilicegini dusundurmektedir. N2O ve enfluranin klinik konsantrasyonlarinda naturak killer (NK) hucrelerini deprese ettikleri gosterilmistir. Ancak su anda elimizdeki bilgiler bir volatil ajanin digerine ustunlugunu gostermemektedir. Tiopental notrofil kemotaksisini azaltmakta, etomidat ise bazal kortizol salinimini inhibe edip, stres cevabi ortadan kaldirmakta ve yogun bakima yatirilan travma hastalarinda yara infeksiyonu nedenli olumleri arttirmaktadir. Yine intraoperatif yuksek doz fentanil ve morfin kullanimi NK hucrelerini 24 ila 48 saat baskilamaktadir. Henuz elimizde anestezi tekniginin sonuc uzerine etkisini gosteren randomiz kontrollu calismalar yoktur. Ancak deneysel calismalarda Ben-Eliyahu ve arkadaslari meme kanser hucresi injekte edilmis deney hayvanlarinda laparotomi icin rejyonel anestezinin genel anesteziye kiyasla metastazlari azalttigini gozlemistir. Yine yakin zamanda yapilmis bir retrospektif calismada meme kanseri olan hastalarda mastektomi icin paravertebral blok+ genel anestezinin, tek basina genel anesteziye kiyasla 3-4 yil icindeki metastaz yada rekurrens oranini %79 azalttigini gostermistir. Benzer bir retrospektif calisma radikal prostatektomi geciren hastalarda morfin analjezisi+ genel anestezi ile epidural teknik+genel anesteziyi kiyaslamis ve epidural kullanilan grupta kanserin biyokimyasal rekurrensinde (PSA’da yukselme) %65 azalma saptamistir.
Postoperatif Tedavi:
Kronik kanser agrisi cogu zaman akut periop agrinin tedavisini ilac tolerasyonu ve bozulmus agri duyusu nedeniyle zorlastirir. Perioperatif donem boyunca opioidlere devam etmek ve klinik cevaba gore titrasyon onemlidir.