Havayolu Yönetimi - II
Supraglottik Havayolu Gereçleri
Serinin bu yazısıda entübasyona alternatif olarak geliştirilmiş havayolu gereçlerinden supraglottik bölgeye yerleştirilenlerden bahsedeceğiz. Her ne kadar üretici firmalar farklı söylese de uzmanlar bu gereçlerin regürjite olmuş mide içeriğinin aspirasyonuna karşı tam bir koruma sağlamadığına dikkat çekmektedir.
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (Slipa), I-gel gibi
Laringeal Maske Havayolu
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 Yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dahil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. European Resuscitation Council’in ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir HY gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor HY olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’in kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın ösofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle ösofagus kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan ösofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir. LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde kafa hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:
Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi
3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (Slipa), I-gel gibi
Laringeal Maske Havayolu
LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 Yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan hastalar dahil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA tarafından geliştirilen zor havayolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. European Resuscitation Council’in ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir HY gereci olarak önerilmektedir.
LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini tutamaz. Zor HY olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir. LMA’lar bütün bunların yanısıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler. Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.
LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticin önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’in kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın ösofagusu kapatması gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle ösofagus kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan ösofagusa gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir. LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde kafa hava verilmemelidir. Şişirilebilecek en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:
1 no LMA için .... 4 ml,
1.5 no ................... 7 ml,
2 no .................... 10 ml,
2.5 no ................. 14 ml,
3 n0 ................... 20 ml,
4 no ................... 30 ml,
5 no .................. 40 ml geçilmemelidir.
LMA'in yerleştirme tekniği, yanlış yerleşim nedenleri ve yanlış yerleşime bağlı problemler ayrıntılı olarak tarif edilmiştir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir.
LMA'in yerleştirme tekniği, yanlış yerleşim nedenleri ve yanlış yerleşime bağlı problemler ayrıntılı olarak tarif edilmiştir.
Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.
LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1 numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir.
Solda LMA-klasik, sağda LMA-unique görülmektedir:
LMA Fastrach, entübasyon LMA’i olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli ventilasyonun devam etmesine imkan sağlar. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal, reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.
Resimde solda içine özel tüpü yerleştirilmiş LMA-fastrach, sağda LMA-proseal görülmektedir:
LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek tüpün ilerletilmesine imkan verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde trakeal entübasyona imkan verir.
Resimde solda LMA-flexible, sağda görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach izlenmektedir:
Portex-Soft Seal (alttaki resim)dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması, tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numara uygundur.
Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura40 (alttaki resim) ise 40 sefere kadar otoklava konup yeniden kullanılabilir.
Entübasyon LMA'i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, havayolu tüpünün ve kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması, standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin boyları vardır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında havayolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.
Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında havayolunu korumak için kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.
Resimde solda intubating-LMA, sağda Vital Seal-LMA görülmektedir:
Laringeal Tüp
Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (alttaki resim), latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (alttaki resim), latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek basınçlı iki kafı (faringeal ve özefageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe inspiratuar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren ikinci bir özefageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.
Özofageal-Trakeal Kombitüp
İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin havayolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon, distalde düşük basınçlı özefageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (ösofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır. Ösofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube'dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).
İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin havayolu sağlayabilen, birbirine yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon, distalde düşük basınçlı özefageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (ösofagus entübasyonu) proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır. Ösofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve 41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve Combitube'dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15ml, proksimal kaf 40-100 ml hava ile şişirilir).
Resimde solda Combitube, sağda ise Easytube görülmektedir:
Cobra Perilaringeal Havayolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA)
Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatric boy) sahiptir.
Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve distal CO2 örnekleme kateterine (pediatric boy) sahiptir.
Resimde solda Cobra PLA, sağda distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus görülmektedir:
SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (alttaki resim). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (alttaki resim). Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur.
I-gel
Laringeal ve faringeal anatomic yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (alttaki resim). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.
Chou Havayolu
Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal havayoludur (alttaki resim); dışta, içtekini koruyan rijid tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp havayolu sağlayan fleksibl tüp. Diğer HY’dan farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi havayolunu koruyabilmesidir.
Miray Kılıç
