Tamamen Basarisiz Spinal Anestezi
Sezaryen icin intratekal anestezi uygulamasi genel olarak kolay uygulanabildigi, hizla ilac etkisi baslatilabildigi ve iyi bir anestezi sagladigi icin tercih edilen metoddur. Ancak, -bazilarimizin yasadigi gibi -nadirde olsa bazen teknik uygulama yada verilen ilacla ilgili bir sorun olmamasina ragmen hic bir motor yada duysal blok gelismez. Bu fenomen sadece bizim karsilastigimiz bir sorun degil... Dr Hoppe International Journal of Obstetric Anesthesia (2007)’ de yayinladigi makalede benzer sorunlarin yasandigi 4 vakayi anlatiyor ve bunlari tartisiyor.
Vakalarin tumunde spinal enjeksiyon ayni standart teknikle gerceklestiriliyor. Yazida teknigin uzun uzun tarif edildigini goruyoruz. Bunun nedeni yazarlarin uygun olmayan teknikle gerceklesen yetersiz veya basarisiz spinal anesteziyi (ornegin BOS akisi dogrulanmadan yapilan enjeksiyon) degil, dogru teknige ragmen hic bir blok olusmayan spinal anestezi vakalarini anlatmak istemeleri…
Bu teknikte, anestezistler giris yapabilecekleri bolgeyi steril sekilde hazirladiktan sonra, hasta oturur/sol lateral pozisyonda iken cilt ve ciltalti dokular supraspinoz ligamana kadar 1-2 mL %1 lidokain ile uyusturuluyor. Bundan sonra 19G introducer icinden 27 veya 25G Whitacre igne bir klik hissedilene kadar ilerletiliyor. Tum vakalarda igne icindeki mandren geri cekildiginde Whitacre ignenin ucunda engellenmemis bicimde akan berrak sivi gozleniyor. Lokal anestetik solusyonu iceren siringa Whitacre ignenin ucuna takildiktan sonra BOS akisi 0.2 mL aspirasyon ile dogrulaniyor. Ardindan daha onceden belirlenmis miktardaki lokal anestetik ve opioid karisimi yavas yavas intratekal bosluga veriliyor. BOS akisi tekrar 0.2 mL lik aspirasyonlarla enjeksiyonun yarisinda ve sonunda kontrol edilip, dogrulaniyor. Sonrasinda Whitacre igne ve introduseri cikartilip hasta yatiriliyor ve sol lateral pozisyona aliniyor. Hastalarin duysal blogu enjeksiyondan 5 dakika sonra kuntlestirilmis pin-prick, hafif dokunma ve soguga duyarlilik kaybi ile degerlendiriliyor ve motor blok ise Bromaj skalasi ile kontrol ediliyor.
1. Vaka :
30 yasinda nullipar gebe (boy 166 cm, agirlik 81 kilo) travayin ilerlememesi nedeniyle kategori 3 (yari-elektif) sezaryen endikasyonu aliyor. Hastanin gecmis tibbi hikayesinde ozellik yok. L3-4 seviyesinden oturur pozisyonda yukarida bahsedildigi gibi 4. yil asistani tarafindan spinal anestezi uygulaniyor. Hasta injeksiyon sirasinda parestezi tariflemiyor. Serbest BOS akisi hem 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain+ 15 mikrogram fentanil verilmesinden once, hem verilmesi esnasinda, hem de verildikten sonra dogrulaniyor. Injeksiyonu takiben 10 dakika sonra duysal ve motor blok gozlenmeyen gebede bunun uzerine bir anestezi uzmani tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Epidural aralik ciltten 5.5 cm derinlikte, saline direnc kaybi teknigi ile 16 G Tuohy igne ve L2-3 araligindan orta hatta bulunuyor; 25 G Whitacre igne tekrar spinal araliga yerlestiriliyor, BOS akisi tekrar 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain ve 15 mikrogram fentanil injeksiyonu oncesinde, sirasinda ve sonrasinda dogrulaniyor. Epidural kateter rahatlikla ilerletiliyor, hasta injeksiyon esnasinda parestezi tariflemiyor. Yine injeksiyonu takiben 10 dakika icinde motor ve duysal blok gozlenmiyor. Bunun uzerine 1:200 000 adrenalin iceren 16 mL %1.5 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil epidural kateterden bolunmus dozlarla veriliyor, bu sekilde T4 e ulasan bir duysal blok 15 dakika icinde saglanip, cerrahi olaysiz sekilde yaptiriliyor.
Yasanan olaylardan dolayi hasta 4 ay sonra MRI (magnetic rezonans goruntuleme) icin gonderiliyor, ancak yasanan basarisiz spinal deneyimlerini aciklayacak herhangi bir anatomik sorunla karsilasilmiyor. 3 yil sonra hasta tekrar elektif sezaryan icin hastaneye basvuruyor. Bu sefer baska bir uzman tarafindan yine L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik ile blok gerceklestiriliyor. Spinal ponksiyon sonrasi BOS akisi gozleniyor ve intratekal injeksiyon gerceklestiriliyor. Ancak 10 dakika sonra herhangi bir duysal ve motor blok ile karsilasmayinca epidural kateter ile cerrahi anestezi saglaniyor.
2. Vaka :
29 yasinda multipar anne ikinci dogumu icin epidural analjezi istiyor (ilk dogumu da epidural kateter ile gerceklesmis). Kateter takilmasi esnasinda gelisen parestezi kateterin cekilmesine gerek kalmadan kendiliginden geciyor ancak takipte yamali bir analjezik blok olustugu farkediliyor ve durum 10 mL %0.125 izobarik bupivakain+ 2 mikrogram/mL fentanil iceren solusyonla veya 8 mL %2 izobarik lidokain ile duzeltilemiyor. Hasta tekrar epidural kateter takilmasini reddediyor ancak daha sonra fetal distress nedeniyle kategori 3 sezaryen endikasyonu konuluyor. Yamali blok dusunulerek, ameliyathanede epidural kateter cekiliyor ve yerine 4. sene asistani tarafindan L3-4 araligindan spinal anestezi veriliyor. 20 dakika sonrasinda herhangi bir blok gozlenmeyince uzman tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine spinal komponent 10 dakika sonra ise yaramayinca, epidural kateterden toplam 14 mL %2 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil ile cerrahi anestezi saglaniyor. 3 ay sonra cekilen MRI taramasinda durumu aciklayacak herhangi bir ozellige rastlanmiyor.
3. Vaka:
28 yasinda Tip I Diabetes Mellituslu nullipar annede fetal distress nedeniyle kategori 2 (ivedi) sezaryan karari aliniyor. Uzman tarafindan standart teknik kullanilarak spinal anestezi gerceklestiriliyor ve BOS serbest akisina ragmen 10 dakika sonra herhangi bir duysal veya motor blok gelismiyor. Kotulesen fetal durum nedeniyle genel anestezi uygulaniyor. Cerrahi 45 dakika devam ediyor ve hasta uyandiktan sonra herhangi bir spinal anestezi etkisine rastlanmiyor.
4. Vaka:
32 yasinda Tip I diabetli nullipar anne makat gelisi nedeniyle elektif sezaryen endikasyonu aliyor. Hastaya bir uzman tarafindan L3/4 araligindan anlatildigi sekilde spinal anestezi uygulaniyor ancak 15 dakika sonra blok gozlenmiyor. Bunun uzerine L2/3 araligindan spinal injeksiyon tekrar ediliyor fakat yine blok olusturulamiyor. Son olarak L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine serbest BOS akisina ragmen spinal komponent ile cevap alinamiyor. Daha sonrasinda 16 mL %2 izobarik lidokain+ 100 mikrogram fentanil ile epidural kateterden cerrahi anestezi 15 dakika icinde saglaniyor.
Yazarlar bu sonuclarin anatomik sorunlara veya ilacla ilgili sorunlara bagli olabilecegini tartisiyorlar.
Anatomik Anormallikler:
Ekstradural kistler arasinda bulunan Tarlov kistleri posterior spinal sinir koklerini saran meninks dilatasyonudur ve en sik lumbosakral sinir koklerinde bulunurlar. Eriskinlerdeki siklik % 4.5-9 arasinda degismektedir. Genellikle asemptomatik olan ve herhangi bir tedavi gerektirmeyen bu kistler ancak eger BOS ile devamliliklari varsa buyuyebilir ve basi semptomlarina neden olabilirler. BOS icerdikleri halde intratekal alanla iliskileri bazen kesilebilir ve MRI ya da BT miyelografide gosterilemeyebilirler. Boylesi bir durumda, kist icine girildiginde berrak BOS akisi gozlenebilir fakat verilen ilaclar kauda equinaya ulasmaz ve noroaksiyel anestezi saglanamaz. Anlatilan vakalardan ikisinde anatomik sorunlarin varligini tespit icin MRI cekilmis ancak hic bir seye rastlanamamistir. Bunun nedeni bu tur kistleri gostermek icin MRI’in yeteri kadar duyarli ve spesifik olmamasindan kaynaklanabilir. Kistlerin varligini gostermek icin MRI miyelografi daha duyarli bir yontemdir.
Bunun disinda cesitli anatomik calismalarda subaraknoid boslukta trabekuller olabilecegi gosterilmistir, bu tur anatomik bariyerler anestetik ajanin sinir koklerine yayilimini kisitlayabilir veya engelleyebilir.
Yine yetersiz spinal anestezinin (dikkat basarisiz degil, yetersiz) nedenleri arasinda anormal derecede genis lomber spinal kanal ve dural ektazi bildirilmistir.
Ilac Yetersizligi:
Olasi ilginc senaryolardan biri de lokal anestetik ajanlara karsi rezistans varligidir. Daha once bildirilmis vakalardan birinde de 6mL %1 lidokain ile cilt infiltrasyonunda cilt anestezisi saglanamayan bir gebede planlanan kombine spinal- epidural tekniginden vazgecip, sadece spinal anestezi yapilmasina karar veriliyor. BOS akisi gozlendikten sonra 1.2 mL %0.75 bupivakain, 50 mikrogram fentanil ve 250 mikrogram prezervatif icermeyen morfin intratekal olarak veriliyor. Hasta kalcalarinda bir sicaklik hissetmesine ragmen 20 dakika sonra herhangi bir motor yada duysal blok gerceklesmemesi nedeniyle genel anesteziye geciliyor. Yine literaturde anlatilan bu vakada hastanin ilk sezaryen deneyimi sirasinda da ayni sorunlarin yasandigindan bahsediliyor. Bu vakanin yazarlari nedenin sodyum kanallarindaki genetik bir anormallikten kaynaklanabilecegi fikrini one suruyorlar.
Son olarak anektodal olarak diabetik hastalarda spinal anestezinin yetersiz veya basarisiz kalma oraninin daha yuksek oldugu soylenir. Yazarlar bu yazida anlatilan 2 vakaninda diabetik olduguna dikkat cekiyorlar.
7 yorum:
BOS akisina ragmen tutmayan spinal anestezi icin yapilan aciklamalardan biri de subdural ponksiyon. Subdural bosluk potansiyel bir alan; normalde ponksiyonu tesadufe bagli; bazi durumlarda genisleyip icinde BOS barindirabiliyor. Subaraknoid yerine, subdural alana girilmesine ragmen BOS gelisi 3 olasi mekanizma ile aciklaniyor:
1. Araknoiddeki defektler BOS’un subdural alana dogru serbestce akmasina neden oluyor.
2. Igne ucunun birazi subaraknoid alanda iken, birazinin subdural alanda kalmasi. Bu durumda BOS aspire edilmesine ragmen lokal anestetik her iki alana dagildigindan, yetersiz anestezi olabiliyor (hic tutmayan blok degil!!!)
3. Duranin travmatik perforasyonu (spinal ponksiyon sirasinda BOS akisi saglanamadi diye duranin birkac kez delinmesi) sonrasi olusan delik ve catlaklardan subdural alana BOS sizmasi.
Tulay
Baska yorum yazmadan birileri kendi deneyimlerinden bahseder diye bekledim ama kimseden ses cikmiyor. 'Tamamen basarisiz spinal' benim basima bir kac kez geldi. Yazida tarif edildigi gibi cok rahat BOS akisi saglaniyor, ilac veriyorsunuz, verdiginiz lokal anestetigi korka korka arttiriyorsunuz, hatta kulladiginiz lokal anestetigi degistiriyorsunuz ve hic bir sey olmuyor. Hatta bir kere lokal anestetik etkisiz diye ilac firmasina ampulde kalani tahlil icin bile gondermistim.
Daha once CSE’nin parcasi olarak spinal anestezi yapmaya calisip, hic bir sekilde blok olusturamadigim bir anestezist arkadastan soyle bir soru geldi: Kistin oldugu yerin ust seviyesinden spinal anestezi denenemez mi?
Acikcasi bilmiyorum. Boyle bir bilgiye rastlamadim. Her ‘hic tutmayan spinal anestezi’ kist varligini gostermiyor. Ayrica spinal anestezi icin cok seviye deneme sansi yok; L2-3, L3-4, L4-5. Bu kistlerin boyutu ne kadardir, L3-4’de varsa L2-3’de de devam eder mi?? Bilen, okumus olan varsa soylesin. Konu cok ilginc.
Araknoid kistleri veya divertikülleri olan Tarlov kistleri (icinde spinal sinir lifi de bulunuyor; yani her kist Tarlov kisti degil) BOS ile dolu perinoral kistler. En cok sakral ve alt lomberde olmakla birlikte daha ustlerde, servikale kadar yerlesim gosterebiliyorlar. Semptomatik olanlarda basi yaptiklari yere gore agri, parestezi, mesane ve barsak disfonksiyonu gibi bulgular verebiliyorlar. Ayakta veya otururken iceri dolan BOS ve dolayisi ile basinc artip semptomlar agirlasabiliyor. Benzer sekilde batin ici basinci arttiran her sey de semptomlari agirlastirabiliyor. Anterior yerlesimliler posterior olanlara gore daha fazla semptomatik olabiliyor. Tanı MR, MR-miyelografi ile konuyor. Bu kistlerin spontan rupturu postspinal basagrisini taklit eden intrakranyal hipotansiyon sendromuna neden olabiliyor.
Tulay
Burada anlattigim makalede ilk vakada bir ust araliktan spinal deneniyor ancak spinal komponent yine basarili olmuyor. Bazi vakalarda yapilan epidural yamalida olsa ise yaramis. Ancak olay sadece anatomik olmayabilir, lokal anestetige karsi duyarsizlik da sorgulaniyor...
merhaba ben pazartesi günü kıl dönmesinden ameliyat olacağım doktorum ameliyatı spinal anestezi ile yapacağını söyledi.sizce genel anestezimi olmalıyım yoksa spinal anestezimi çok korkuyorum acı hissedecem diye lütfen bana yardım cı olun beni bir bu konuda aydınlatırsanız sevinirim
Anestezistler hastalarına olacakları ameliyata göre uygulanabilecek anestezi yöntemlerini anlatır ve onların onayını alarak bir yöntemi uygularlar. Hastanın onamı alınmadan herhangi bir anestezi işlemi yapılmaz. Dolayısı ile anestezistinizle konuşup size uygulanabilecek yöntemleri tartışmanız doğru olacaktır.
Spinal anestezi tüm dünyada pek çok karın ve vücudun alt yarısındaki ameliyatlarda uygulanan iyi bir anestezi biçimi. Doğru teknik ve yeterli ilaç verildiğinde ameliyat sahasında çok iyi anestezi şartları sağlar. Başarısız olursa ağrı hissedilir, ama bu durumda zaten anestezistiniz ameliyatı başlatmaz ve size bir başka anestezi yöntemi (örn. genel anestezi) uygular. Kıl dönmesi vücudun dış bölgesinde yapılan ve kısa süren bir ameliyattır. Spinal anestezi bu iş için yeterli ve iyi bir yöntemdir. Üstelik ameliyattan sonra bir süre ağrınız olmaz. Erken dönemde yiyip içebilirsiniz. Genel anesteziye oranla bulantı kusma şikayeti daha azdır. Genel anestezideki gibi bilinciniz etkilenmeyeceği için günlük hayatınız kesintiye uğramaz. Spinal anestezinin de genel anestezi gibi kendine ait komplikasyonları ve yan etkileri vardır. Dediğim gibi en doğrusu size anestezi verecek anestezi uzmanı ile sağlık durumunuz ve ameliyatınıza uygun yöntemi birlikte tartışıp karar vermenizdir. Geçmiş olsun.
70kg lik erkek hastama spinal akışı olan yaklaşık 3.5ml marcine heavy spınal ilaç uyguladım ve hastada 10dk sonra agrı kontrolu yaptıgımda agrının pozitif oldugunu anladım ve psikolojik olarak yorumlayıp sedasyon ıv yaptım.ama degişen olmadı.ilacı uygularken pozisyon degiştigini veya ilacın etkisinin olmadıgını düşünüp operasyonu 2hafta erteledim.daha sonra aynı hastayı alıp aynı uygulamayı yaptım ve degişen olmadıgını gördüm.bunun üzerine araştırma hastanesine sevk ettim.sonucu aradıgımda geniş lomber spinal kanal oldugunu ögrendim.i.ç
İyi günler, sayın arkadaşlar..Ben 65 gün önce varikosel ameliyatı oldum. Ameliyat öncesinde masada oturu vaziyette iken arkamda uzman doktorun daha genç bir arkadaşa nasıl iğne yapacağını tarif ettiğini hem konuşmalrdan hemde eliyle srtımda hedef noktaı gösterirken anladım. genç arkadaş en az 3-4 defa iğneyi soktu çıkarda her defasında hoca yaparsın birşey olmaz bir daha dene gibi telkinlerde bulundu..en son ben keşke yaşlı bir hastayda deem yapsaydınız dedim...biraz bir gerginlikten sonra hoca kendisi iğneyi yaptı Ameliyat sonrasında ise çok uzun süre müşahade odasında ayak parmaklarımı hareket ettiremedim...akşam mesai bitmesine çok az kala artık odaya alın dediler..çok az hissetmeye başlamıştım...şimdi ise tam iğne vurulan yerde ağrı hissediytorum...elimle yoklamaya dahi korkuyorum...acaba bu ağrı geçicimi?? bir de erkeklik uzvumda ve kasık bölgemde belki psikolojikte olabilir bir his kaybı sanki hissdiyorum..böyle bir şey olabilir mi...Doktora görünmelimiyim..şimdiden teşekkürler cevaplarınız için
Yorum Gönder